癌痛三阶梯治疗及进展

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1、癌痛“三阶梯”治疗方案及进展青岛大学医学院附属医院张昌义1癌症严重威胁着人类的健康和生命，全世界在癌症的防治和研究上花费了巨大的人力和物力，并已取得了很大进展。目前全世界每年新发癌症达1000万，死于癌症者600万以上。我国每年新发癌症180万，死亡癌症者140万。2尽管在某些发达国家已有50%癌症患者可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。这些患者主要的治疗是姑息治疗。近几十年来对癌症患者的姑息治疗取得了很大的进展，其要点是：①缓解疼痛及其它造成痛苦的症状；②珍惜生命并把死亡看成一个正常的过程；③对死亡过程既不

2、延长也不促进；④对患者全身心的关怀，给患者提供一个支持系统……。31997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有疼痛,占61.6%。据世界卫生组织统计，新发癌症患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。李同度教授认为我国现有癌症260多万（不限于当年新发的），每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。4癌痛问题的严重性引起WHO的重视，因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一。1982年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案，又提出“到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标，经过多年的临

3、床观察，总结这个方案的特点是方法简单，采用药物为数不多，价格不高，疗效很好。5疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。6疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。有许多重度癌痛患者说“不如死了好”。7疼痛根据其发生的情况和持续时间可分为急性和慢性疼痛。急性痛有一明确的开始时间，持续时间较短。慢性痛指持续3

4、个月以上，并由于心理因素使病情复杂化，较难控制。8根据疼痛的生理机制可分为躯体、内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和手术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸润、压迫或牵引所致，定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经痛为肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有感觉或运动障碍。9癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉(炎)痛。约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。10癌痛的评估癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是

5、患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的协助也很重要。临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。11无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度012345678910NRS评估方法12癌痛三阶梯的治疗方案1、“按阶梯”用药(bytheladder)：指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重，选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度的止痛药。除非是中重度痛，一般首选(以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如果达不

6、到止痛效果则升高到第二阶梯，在弱阿片止痛药物(以可待因为代表)加上的非阿片类药物。13如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡为代表)可同时加用非阿片类药物。重度癌痛患者可直接用第三阶梯药物治疗，常用制剂有关施康定、多瑞杏贴剂，两种制剂止痛疗效相当。14传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:芬太尼吗啡氢吗啡酮美沙酮左吗南羟可酮±辅助性药物可待因±扑热息痛曲马多±辅助性镇痛药Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.轻度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林扑热息痛NSAIDs±辅

7、助性药物152、“按时”用药(bytheclock)：止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，而不是等到患者感到疼痛要求用药时才给予(PRN)。也就是该下一次给药的时间应该在上一次药效尚未消失之时，这样保持疼痛持续缓解。约有10%的患者需适当缩短规定的给药间隔时间。16根据制度虽药物释放的速度可分为三种：即释制剂，血药浓度可有效止痛3－5小时。缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长。控释制剂，血药浓度可有效止痛12－72小时。17血药浓度控释制剂缓释制剂时间即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1183、无创给药：只要可能，应选用口服、塞肛、舌下含服及

8、皮肤敷贴等无创伤的给药途径，可避免注射的不适及对医护人员的依赖，又减少了注射阿片