癌痛及三阶梯止痛原则

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1、癌痛及三阶梯止痛原则吴煜中国中医研究院西苑医院肿瘤科wy713@sina.comWHO攻克肿瘤的四大战略任务肿瘤预防肿瘤早诊综合治疗姑息治疗姑息治疗治疗的重点在于采取主动的全面的医疗及护理以提高、改善患者和家属的生活质量。应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神的治疗统一在一起。把死亡视为一种正常的过程，既不促进也不推迟死亡，不延长无生活质量的生存，不用机器维持生存。减轻疼痛及其它痛苦症状。癌症患者的生活质量受躯体感觉、精神心理、家庭关怀及社交关系等诸因素的影响。影响晚期癌症患者生活质量

2、的主要因素是疼痛。剧烈的疼痛对患者的躯体方面、精神心理方面、社会人际关系方面均产生严重干扰，从而全面影响生活质量。疼　　　痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。所有那些能引起疼痛的刺激都易于造成组织的损伤。因此，疼痛是一种和真正或潜在的组织损伤相关联的感受。疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的。疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号。由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。---WHO1979疼

3、痛癌痛治疗原则－－规范化疼痛处理(GoodPainManagement)持续有效地消除疼痛。限制药物的不良反应。将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低。最大限度地提高生活质量。规范化疼痛处理的目标规范化的疼痛处理原则：正确的诊断和鉴别诊断确定疼痛的原因和性质评估疼痛的强度（VAS）规范化的治疗根据个体化原则选择理想的药物规范化使用VAS确定起始和滴定剂量正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确的面对和处理药物的不良反应全面提高患者的生活质量癌症疼痛现状30-50%的癌症患者在积极治疗期、70-90%的

4、患者在癌症进展期都会出现疼痛。有25％的癌症病人带着剧烈疼痛的折磨而死去。有一半以上的癌症病人的疼痛不能从治疗中得到足够的缓解。几乎70％的在家和60％的住院病人在临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨。在我国有61.6%-69%的患者伴有癌痛。2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会“消除疼痛是基本人权”（PainRelifeisabasichumanright)癌痛需要治疗疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢新发的、尖刺

5、样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛机械损伤温度变化化学因素释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤、内脏、肌肉骨、关节脊髓丘脑大脑C纤维癌症疼痛的原因癌症本身直接引起的疼痛：最常见，约占70%～80％，肿瘤侵犯或压迫神经组织，侵犯骨骼，或侵及空腔脏器，或实体器官的管道造成梗阻，血管阻塞或受侵，粘膜受侵或溃疡，颅内压升高等。治疗以抗肿瘤、姑息治疗及止痛治疗为主。与肿瘤相关的疼痛：如肿瘤副综合征，由于恶病质等因素造成活动障碍引起的疼痛、褥疮、肌痉挛、便秘等。约占10%左右。治疗以对症及止

6、痛治疗为主。与肿瘤治疗有关的疼痛：约占10％～20%，一些有创性诊断及治疗措施，如骨髓穿刺、病理活检、腰椎穿刺等操作引起的疼痛。手术后所致的瘢痕痛、神经损伤、幻肢痛等。化疗引起的神经病变、栓塞性静脉炎、口腔粘膜炎等。放疗引起的局部损害、周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓炎等。治疗以止痛及对应处理为主。与肿瘤癌症无关的疼痛：约占8％左右，其它疾病所引起的，如骨关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等。以治疗原发病为主。癌痛综合征癌痛中有的原因诊断比较容易，可以及时采取有效的治疗措施。有些癌痛综合征的临

7、床表现不典型，原因不易确定，是不常见的，甚至是罕见的。疼痛综合症可引起难治性疼痛，并可能是疾病复发的标志。许多难治性疼痛与神经组织有关，因此尽快地诊断和治疗这些癌痛综合症也可最大限度地减少神经损伤。骨转移骨转移多发生在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌。骨转移的常见部位有脊椎、盆腔、股骨和头颅。远端的肢体转移并不多见。25%的骨转移病人无症状，但其最常见症状为疼痛。由于病人常有多发性骨转移，多部位疼痛较常见。一般表现为钝痛和酸痛，且局限在转移部位，活动时加重。骨转移主要依靠放射线诊断，同位素扫

8、描和核磁共振是发现骨转移最敏感的方法，常可先于X线平片发现病变。颅底转移瘤它们的共同特点是：感觉障碍，感觉迟钝或疼痛；单个或多个脑神经功能障碍；颅底X线平片对诊断的帮助有限。最常见的原因是鼻咽部肿瘤的直接浸润和乳腺癌、肺癌及前列腺癌的颅底骨转移。虽然头痛是这些综合症的最典型特征，但有些病人仅仅主诉一个或多个脑神经分布区的感觉异常或感觉迟钝及麻木。疼痛可先于其它症状和体征数周或数月出现。常见颅底转移瘤综合征疼痛特点伴随症状海绵窦前额痛Ⅲ～Ⅵ脑神经功能障碍（复视、眼肌麻痹、视神经乳头水肿）蝶窦前额痛