癌痛及三阶梯止痛原则(田振华)

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1、癌痛及三阶梯止痛原则临泽县中医医院药械科田振华主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗的药物选择主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗的药物选择疼痛的定义疼痛：是机体受到损伤时发生的一种令人不愉快的感觉和情绪体验，伴随着实质的或潜在的组织损伤。疼痛不仅是一种简单的生理应答，同时，还是一种主观的与现有的或潜在的组织损伤相关的心理和情感体验。疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征：内脏性疼痛：钝性、绞窄样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼

2、样、触电样疼痛疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛神经敏化的表现疼痛的机理癌痛的定义癌症疼痛：是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌症疼痛常为慢性疼痛，是癌症患者常见的症状。癌痛的原因癌痛的分类癌症及癌痛流行病学癌痛治疗现状不容乐观癌痛对癌症患者的影响让癌症患者免受疼痛的折磨，已经成为国家药品管理政策和医疗水平的标志之一癌症患者的理想疼痛治疗从无创伤和低危险性方法开始，然后再考虑有创伤和高危险性方法对处于早期、正接受积极治疗的患者，充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必须的诊疗措施，从而提高抗癌治疗效果。对于晚期患者，充分缓解癌痛

3、改善其生活治疗，并达到相对无痛苦地死亡。癌症患者的理想疼痛治疗疼痛未控原因——医生原因疼痛未控原因——患者原因疼痛未控原因——管理原因疼痛治疗的现代观念主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗的药物选择口服给药——癌痛治疗的首选给药途径简单、经济、方便药物吸收规律，血药浓度稳定疗效确切、安全性高易于调整剂量更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期服药按阶梯给药2005年提出的治疗建议轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的阿片药物并进行滴定。中度疼痛，应起始应用低剂量

4、强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物。重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物（非典型的镇痛药/抗精神病药物）临床上如何确定中度疼痛？患者NRS评分4分及以上用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药的疼痛就是中度已经使用过其他阿片类镇痛药控制不佳的个体化给药个体化给药四个步骤（TIME原则）注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小医嘱的内容应：止痛

5、药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药三阶梯癌痛治疗原则的理解三阶梯治疗是人为划分的三阶梯治疗便于临床使用镇痛药物疼痛程度和相应药物的划分有利于合理用药注意药物的灵活应用弱化中度疼痛药物的使用是目前的趋势过于拘泥三阶梯用药原则不利于难治性疼痛的治疗主要内容癌痛概述三阶梯止痛治疗的进程和原则三阶梯止痛治疗的药物选择用于轻度癌痛的非阿片类药物用于中度癌痛的弱阿片类药物用于中、重度癌痛的强阿片类药物阿片类镇痛机制阿片药物与阿片受体结合抑制末梢由于伤害性刺激传入引起的致痛物质的释放同时缓解疼痛引起的紧张、焦虑情绪、减轻对疼痛的恐惧感，提高患者对疼痛的耐受能力

6、。阿片类药物的镇痛效能NCCN指南：合理选择阿片类药物三种强阿片类药物的比较奥施康定起效快奥施康定镇痛持续时间长奥施康定对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好在发达国家羟考酮已经逐步取代吗啡成为最常用的强阿片药物DDD，Defineddailydosesforstatisticalpurposespermillioninhabitantsperday每百万居民每日统计学限定日剂量癌痛控制不理想的两大问题评估不足剂量不足癌痛的评估中国：用药剂量不足是癌痛未缓解的主要影响因素之一医生不用大剂量吗啡治疗癌痛—主要顾虑大剂量口服吗

7、啡的标准理想控制癌痛—部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定理想控制癌痛—部分病人需要口服大剂量吗啡和美施康定NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则阿片类药物转换的误区转换条件把握不当剂量转化比不了解未进行癌痛规范化治疗两类长效阿片类药物合用“贸然”“随意”换药危害多前一药物可能为代谢完全，导致两种药物的药理作用叠加机体对前一药物呈适应状态，突然换药可能发生停药综合征转换后的药物血药浓度不能马上达到有效浓度，可能在换药期间导致疼痛控制不佳如换药，期间需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量NSAIDs镇痛的天花板效应NSAIDs的胃肠道副作用NSAIDs的心

8、血管副作用美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全信息对乙酰氨基酚的最近的一项研究表明：