病历书写的管理与法律问题

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1、病历书写的管理与法律问题湖北省卫生厅医政处阮小明二○○八年八月序言在医疗事故争议的处理过程中，特别是在医疗损害赔偿的民事诉讼中,病历作为承担举证责任以来而受到医患双方及社会各界的广泛关注。沿袭了多年的传统病历书写要求不断经受新形势、新情况的冲击和挑战。怎样使病历书写适应当前的需要，是我们面临的新课题。湖北省《医疗机构病历书写规范》（2002年版）经过五年的临床实践使全省在病历书写的规范化、格式化方面趋于统一。湖北省《医疗机构病历书写规范》（2008年版）调整了部分内容，修正了使用说明，增加了知情同意、处方格式、专科病历、医疗相关记录等格式与说明。一、概述

2、二、《条例》对病历书写管理要求三、病历书写管理的基本规定四、民事诉讼中举证责任对病历书写的要求一、概述病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历的档案作用医务人员诊疗活动的工作记录患者疾病转归的档案直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平为医院管理提供宝贵信息为医教研提供基础资料病历的证据作用病情发展的原始记录医疗事故技术鉴定的重要

3、证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗费用支付及赔偿的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据在押犯人保外就医的参考依据工伤认定及职业病诊断的重要依据病历质量问题入院记录由实习大夫书写;存在住院医师替代护士长、主治医师和主任医师签字的情况;实习大夫书写的大量病程记录无上级医师审核修改并签名;病程记录没有医师签名，主治医师查房只盖一个戳，有的医学术语应用不规范;有的病历只有“初诊”，没有“确诊”及“补充诊断”；出院已一周以上的出院病历，病案首页空白未填写;个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单;死亡病例讨论内容也过于简单,没有进行讨论;病历里无手术病人的术

4、前小结和术前讨论;对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;手术病人的病历中没有手术护理记录，没有护理记录（病历中有护理病历）;病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现;病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，还有的医院病历中各部分位置不正确;书写表达不准确，语言不精炼;用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话等）;病历有刀刮痕迹；装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存）；电子病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行不统一；电子病历的表格不统一，部分电子病历未作到手写、印章双签。病案管理不到位,

5、医院病历内容发生重大缺失，部分病历资料没有列入病案中;总的归纳为:前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故发生后补记或加记；删改或伪造；补写遗失病历。填写项目不全；诊断填写不准确，不严密或遗漏；病历资料收集不实；病历书写不一致;病历描述不准确；病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等。“问题病历”的负作用法院不作为采信证据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——有损医院形象二、《条例》对病历书写管理要求《条例》中与病历书写有关的条款主要有：第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未

6、能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记

7、录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，有卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。(一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的(四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的(五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有

8、下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接