培训课件病历书写与管理

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1、病历书写与管理1内容◎病历书写的相关规定◎病历书写要求◎病历质控与管理2案例1、病历涂改无法鉴定医院被判赔患者男，54岁，2002年12月18日在某医院手术治疗颈5、6、7椎间盘突出，术后病情反而加重，双上肢不全性瘫痪，双下肢完全性截瘫，大小便不能自控，生活不能自理。患方认为，其瘫痪原因与其颈椎前路减压植骨手术过程中损伤骨髓有关，遂于2006年诉至法院。法院委托医疗事故鉴定，构成一级伤残。因病历14处涂改、添加，患方拒绝以此作为鉴定依据，导致医疗事故鉴定无法进行而终止。法院审定认为，涂改、添加行为使该病历难以确保其真实性，致使鉴定无法进行，故应由院方承担举证不能的责任，判令院方赔偿患方30

2、余万元，继续治疗的费用另行起诉。宣判后院方向检察院提起抗诉申请，检察院不予立案。3案例2死后四天还写病历一名65岁的高血压患者入住某市区级医疗机构，住院期间症状有所缓解，后在回家休息时猝死于家中。此间医院不但没有询问患者情况，反而补写了病人死后4天的医嘱、体温表和病历讨论，失去了资料的真实性，结果被患者告上法庭。经山东省医学会鉴定，该事故为一级甲等医疗事故！涂改或伪造病历已让个别医院付出了沉重的代价4案例3、病历记录不详细一位25岁的女患者，因疑为“病毒性脑炎”做腰穿脑脊液检查无异常。术后患者出现头痛，患者以腰穿不当造成神经受损为由，提请市医学会进行医疗事故技术鉴定.鉴定专家组审查双方提供

3、的材料，发现该病例腰穿记录既不详细，无法证明操作无过错，也未签署特殊检查同意书，故作出鉴定结论为：三级丁等医疗事故，医方承担主要责任。5案例4、新生儿输血后感染丙肝一早产儿因窒息、低体重入住院。住院期间曾输红细胞，出院后3个月出现黄疸、厌食等，化验后诊断为“丙肝”。患儿家长遂将医院告上法庭。鉴定专家组审查双方提供的材料，发现患儿输血前未做肝功、肝炎6项检查，其母为怀孕3个月时化验。医院未按规定进行输血前相关检查，承担相应责任，赔偿患方15万元。6案例5　陈某是退休医师，于2005年11月27日23时为一产妇接生时，采用静滴催产素助产。次日凌晨5时，产妇出现阴道出血，陈某为其注射止血敏，上午

4、10时再次给予静滴催产素，11时产妇娩出一女婴。陈某观察10分钟后离开。下午1时，产妇因子宫颈撕裂造成大出血、失血性休克死亡。泰州市卫生局接到投诉后立即组织人员进行调查取证发现陈某退休后未经卫生行政部门注册，为非法行医致人死亡，随即将案件移送司法部门处理。法院经审理作出判决：陈某被判处有期徒刑五年零两个月，并处罚金9万元。7案例6、某患者因“发现右侧乳房有一肿块”于2003年2月25日到市某二级医院就诊。经检查，患者的临床表现有右肩牵拉不适但不疼痛，乳头无溢液、不内陷，皮肤无桔皮样改变，右乳外侧有约4×3cm大小质硬肿块两枚连成条索状，压痛，界清，表面欠光滑，活动度好。B超检查出具的诊断为

5、：右乳肿块（纤维瘤？）。当日，为患者施行了右乳单纯切除。术后病理诊断是：右乳慢性炎症。2003年3月6日患者出院。6月3日，省肿瘤医院病理会诊原病理切片给出结果：右乳浸润腺癌，即行右乳癌根治术＋化疗。患者认为原手术医院的错误病理报告造成误诊，申请有关部门行医疗事故技术鉴定。有关部门在对此争议进行了详细的调查后发现，第一次病理诊断报告执业助理医师独自作出，故鉴定结论为：执业助理医师须在执业医师指导下从事诊疗活动，由于该案病理科执业助理医师独自发出错误的诊断，不仅导致了误诊，也延误了患者恶性肿瘤及早治疗的有利时机，还造成患者接受二次手术，属于三级戊等医疗事故，院方承担主要责任。8案例7、产妇死

6、亡未尸检医患双方均担责产妇产后大出血死亡，家属以医疗行为有过错为由，怒将医院告上法庭，索要医疗损害赔偿。但由于死者未进行尸检、死亡原因无法确定。医院没有证据证实当时通知了死者家属尸检，也无证据证明死者亲属当时向医院要求过尸检，双方均有过错，均应承担相应的责任。江西省九江市中级人民法院二审宣判，医院承担相应责任，赔偿死者家属各项损失的50%，即27720.92元。9案例8、病历丢失难举证在无病历资料的现状下，鉴定机构无法进行鉴定，法院无法确认医院给田某诊断的结果，也无法确认医院当时是否存在漏诊、误诊的行为，医院败诉,赔偿13万元。10案例9、泄漏患者隐私未经患者妻子同意,医院将病历复印给丈夫

7、，患者状告医护人员侵犯隐私权。法院宣判，夫、妻均为完全民事行为能力人，医院构成了对患者的隐私权的侵犯，赔付患者5万元。11山东省医疗事故技术鉴定办公室194例医疗事故技术鉴定97例医疗事故院方涂改甚至伪造病历现象较为普遍，1/3以上鉴定案例涉及到病历的真实性问.“病历纠纷”已成为医患双方在鉴定中争论的一个焦点。“如果进行严格分析，前来进行鉴定的纠纷中每一本病历都存在漏洞，像病历记录不仔细、不详实最为常见，这也是目前医疗机