病历书写中应注意的问题

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1、病历书写中应注意的问题主要内容2010年卫生部规范的新内容住院病历中的时间要点住院病历书写中常出现的问题出院病程录的书写要点出院小结书写的要点2010年卫生部规范的新内容2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日施行，共4章36条结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，2010年1月卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》于2010年3月1日起施行，共5章38条。2010年卫生部规范的新内容第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规

2、范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。2010年卫生部规范的新内容第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构

3、注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。相关链接关于印发公立医院改革试点指导意见的通知卫医管发〔2010〕20号卫生部中央编办国家发展改革委财政部人力资源社会保障部九）改革公立医院内部运行机制探索实行并规范注册医师多地点执业的方式，引导医务人员合理流动。二〇一〇年二月十一日相关链接《中华人民共和国侵权责任法》已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日通过，自２０１０年７月１日起施行。第五十八条患者有损

4、害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料（复印病历应注意)。2010年卫生部规范的新内容第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（日期为2012.09.06，不能为12.09.06。取消Am,pm的12小时制。中午12点为12:00，午夜12点为24:00，夜间12点10分为0:10。）第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当

5、由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。相关链接《中华人民共和国侵权责任法》第七章　医疗损害责任第五十五条医务人员在诊疗活动中应当

6、向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。2010年卫生部规范的新内容第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病

7、情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2010年卫生部规范的新内容第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治

8、疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。根据上述条例和三甲复审要求本院规定:（1）输血病程录：病人输血的依据，准备输注何种血液成分，输血目的，与病人或授权人、监护人详细沟通后同意输血，签署输血知情同意书（医院有统一使用的表格，并有上级医生把关、签名同意）。（2）输血后病程录：病人因何输血、血型、输注的血液成分