护理记录书写中应注意的法律问题

《护理记录书写中应注意的法律问题》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、护理记录书写中应注意的法律问题邵进（贵州省黔丙南州兴义市人民医院562400）【摘要】护理文书是患者住院期间护理过程的记录，是患者病情演化的真实反映，同时也是一个重要的法律依据。它包括体温单、医嘱执行记录、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等，它要真实客观反应患者的病情变化、医瞩执行和护理工作完成情况等。新的医疗事故处理条例明确护理记录是病历的重要组成部分，作为法律性文件，护理文书中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任。【关键词】护理记录法律问题【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）24-0099-02

2、近年来，由于人们的法律意识日益增强，患者在就医过程中自我保护意识、维权意识也逐渐加强，同时人们对健康的要求也越来越高，这就对医疗护理服务也提出了更高的要求，而维权也就成为社会关注的热点。因此由多种因素引发的医患纠纷也逐年上升。而护理病历是处理医患纠纷实施“举证责任倒置”的重要法律依据，护理文件作为可复印的客观病案资料，往往是患者与医院发生纠纷的矛盾焦点。如果护士的护理记录不完全、不准确、不详细、不及时。甚至对重要病情变化未记录、处理措施缺少记录或者记录不够详细、准确，那即使医护人员没有过错，但拿不出有力的证据或证据缺乏科学性和真实性，也可能因此而败诉。那么如何

3、在护理记录中注入法律意识，使护理记录适应新形势的要求，防范医患纠纷的发生，是护理工作的重要内容。一、护理记录中存在的问题（一）病情记录欠客观真实性护理记录书写中存在医护记录不统一，记录书写欠及时准确。由于对事物的判断不一致和医护人员之间缺乏沟通，可能导致护理记录中对病情描述与医生病程记录不一致，从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。如患者的主诉、症状体征；危重患者的抢救记录等；另外就是记录不够客观、凭主观推断，如记录血压偏高或者偏低、呼吸和心率快或慢，未用具体数字表达出来。还有医护人员沟通少，医生和护士的记录就会出现差异；如患者病情出现变化吋的抢救吋间、抢救

4、措施、抢救药物的使用吋间、抢救药物的剂量、死亡吋间等也会出现不一致。这是潜在发生医疗事故争议吋举证不力的关键法律责任问题。（二）护理记录中使用医学术语不准确和客观数据错记、漏记未使用医学术语或医学术语使用不准确，语句含糊，概念不清，如癲痫记录为羊角风。客观数据统计或测量不准确，如肾功能衰竭的病人，每小吋尿量未准确测量，只是凭肉眼观察记录。记录中也旮对客观数据记录错误的现象，如遵医嘱使用阿托品0.5静脉注射写成0.5静脉注射；记录中因为一字之差出现的错误；如硬脑膜外引流管引出血性液体100ml,记录成硬脑膜下引流管引出血性液体100ml,这就存在着举证不力的风险

5、。我院为了方便护士的操作和病人监督，避免药物漏用，大部分科室统一将长期医嘱执行单的输液巡视卡放置在病人床边，便于护士更换病人液体后及时签名和执行吋间，但护士冇吋漏签名和执行时间，下一班核对吋可能由非执行护士补签；这就存在班次和记录的吋间不吻合；护理文书不真实性。（三）病情变化及护理措施记录不及时患者的病情观察记录不及吋；如危重病人的医嘱奋每小吋观察患者的神志、瞳孔和生命体征，值班护士观察后未在相应吋间内记录，一旦患者病情发生变化，家属要求封存病历，将是医疗纠纷隐患；护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，如测患者血压是180/100mmHg，报告值班医生后遵医

6、嘱给予硝苯地平缓释片10毫克舌下含服，护理记录上只记录患者病情变化，未记录处理措施；护理效果动态评价不及吋；如对上一班的病情变化或实施的护理措施，下一班没有评价记录；而已经实施的护理措施、护理效果以及病情观察情况护理中又未体现，导致护理记录不能真正体现护理行为，一旦发生医患纠纷吋，对院方举证极为不利；还冇抢救过程中不能及时完成抢救记录，抢救工作结束后未及吋补记；这就潜伏了一个延误抢救与治疗不及吋的法律责任。（四）护理记录欠连续性和完整性记录简单不准确，病情记录未突出重点，内容缺乏连续性，护理记录不能动态反应患者的病情变化及治疗护理过程；项B填写不全或奋误，漏签

7、名或代签名；对症状体征无连续性记录,记录中往往只记录了问题而忘了记录护理措施，或记录了护理措施而没有记录实施后的结果，护理措施记录不完整，护理记录重点不突出，护理效果动态评价不及时，如遇医疗纠纷就拿不出有力的证据证明自己无过错；护理文书记载了对病人治疗、护理及抢救的全部过程，是重要的法律依据。（五）字迹不清楚，有涂改在医疗事件有争议吋，存在着举证不力的缺陷。与之相关的法律解释是护理人员工作责任心不强、院方文书缺乏真实性等。二、应对措施（一）增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识加强对护士的安全意识教育，提高护士对护理记录书写重要性的认识，在发生医疗纠纷吋，要

8、依靠其中的记载以明断是非。（二）提高护