小儿心脏术后的监测和处理

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1、小儿心脏术后的监测和处理心脏中心ICU杨小慧目录一、循环系统⒈　主要监测项目⒉　主要并发症及处理　⑴　低心排综合征⑵　心律失常二、肺动脉高压⒈　诊断　　　　　　　　⒊　术后肺高压的表现和监测⒉　产生机制　　　　　　　⒋　术后肺高压的防治三、呼吸系统的监护和管理⒈　婴幼儿呼吸生理及机械通气对气管功能的影响⒉　呼吸系统的监测　　　　⒌　机械通气撤离的指征⒊　术后机械通气的应用　　⒍　机械通气患儿的镇静⒋　机械通气的参数调整　　⒎　机械通气并发症及防治四、术后液体、营养与电解质平衡⒈　术后容量补充　　　　　⒊　电解质的平衡⒉　术后营养调整五、术后其他主要

2、并发症的防治⒈　急性肾功能衰竭　　　　⒊　术后感染⒉　神经系统并发症一、循环系统⒈主要监测项目⑴无创手段床边多极心电监测通过体表电极记录心电活动（心律、心率和S-T段状态），可同时测量脉搏、血压、持续脉冲氧饱和度、呼气末CO2。表1各年龄段儿童正常心率年龄清醒时心率安睡时心率（次/分）（次/分）新生儿100－18080－160婴儿100－16075－160幼儿80－11060－90学龄前儿童70－11060－90学龄期儿童65－11060－90青少年60－9050－90表2各年龄段儿童正常血压年龄收缩压舒张压（mmhg）（mmhg）新生儿60－902

3、0－60婴儿87－10553－66幼儿95－10553－66学龄期儿童97－11257－71青少年112－12866－80（以上两表引自BackerCL,BadenHP,CostelloJM,etal，Perioperativecare.In：MavroudisC，BackerCL，PediatricCardiacSurgery，2003：111－131）⑵有创监测LAP、RAP、CVP、AP，以及PAP、PCWP，从而计算CO、CI和一些体、肺的阻力参数。有创压力的监测需留置各种测压管，其主要的并发症一是出血，以左房管多见，严重者可致心包压塞；二是

4、心内测压管移位到心包腔引起药物、液体输入心包的并发症，注意护理！⑶其他监测项目①末梢灌注、尿量、血酸碱度及正性肌力药物剂量等均可间接反映心肌功能和心排状态；②术后早期血清乳酸水平持续升高＞0.75mml/L·h示预後差③　混合静脉氧饱和度SvO2和动静脉氧饱和度差SaO2－S-O2（上腔静脉氧饱和度可估测S-O2），可评估心排和氧输送量（S-O2小于30％或SaO2－S-O2大于40％，提示心排降低，体循环血流减少和组织氧输送不足，氧摄取率OER＝（SaO2－S-O2）/SaO2反映氧输送和氧需求的关系，大于0.5与氧输送不足和死亡率增高相关。④近远

5、红外光谱仪（NIRS)持续测定混合脑氧饱和度ScO2可用于评估脑氧输送和消耗之间的平衡以助于评估心排，尤适用于深低温停循环手术监测。⒉主要并发症及处理⑴低心排综合征LCOS定义：术后早期心排血量暂时性下降（CI﹤2.0L/min.㎡）+周围血管收缩反应和组织灌注不良病因：心肌收缩和舒张功能受损，心律失常，心室负荷改变，手术致体、肺血管阻力增高，崎型纠正不彻底，心脏压塞，气、血胸，CPB介导的炎症反应和组织损伤、酸碱平衡失调、电解质紊乱，容量严重不足等㎡治疗策略：①优化前、后负荷（提高左室充盈压－前负荷，降低阻力－降低后负荷）②应用改善心肌收缩功能的药

6、物③尽快诊断和纠正残余缺损④预防低氧血症、贫血、容量不足、酸中毒、电解质失衡治疗措施：①调整前负荷，先心术后患儿常存在前负荷不足，原因：出血，超滤过度，复温后血管扩张，CPB后心肌水肿或心脏压塞影响了搏出量等一般要求LAP12mmHg±，CVP10mmHg±,HCT0.35或以上（视病种定）降低后负荷，术后需用较大量儿茶酚胺药物者可同时使用血管扩张药，可选SNP0.5-5ug/kg/min低排高阻者首选，或PDE抑制药如米力农0.25-1ug/kg/min②应用改善心肌收缩功能的药物:常用药物有Dopamin2-10ug/kg/min用量大时血管收缩

7、，心率上升Dobutamin.2-20ug/kg/min致心动过速小于Dopamin，用于心肌病尤扩心，肺血流过多容量超负荷患儿Adrenaline0.02-0.2ug/kg/min兴奋心肌ａ1和B1受体，血压↑，常与扩张药合用减弱其ａ1肾上腺素能作用Isoprenaline0.02-0.2ug/kg/min降肺及外周阻力，增加心率，增加心肌耗氧，提高应激性，诱发室性心律失常米力农－磷酸二酯酶（PED）抑制药负荷量50ug/kg，维持量0.25-1ug/kg/min阻断细胞内环腺苷酸cAMP的下调，增加钙离子内流，提高心肌收缩力，同时提高舒张功能，降

8、低体肺血管阻力补充钙CaCL25-20mg/kg/hCPB后常有缺钙，维持细胞外钙水平对患儿心肌收缩功能极为