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1、第9卷第1期经济学(季刊)Vol19,No112009年10月ChinaEconomicQuarterlyOctober,2009管理医疗模式的影响差异———来自加州医疗救助的经验证据3雷晓燕摘要国际上越来越多的健康保险(医疗保险)采用了管理医疗的方式,目的在于保证健康服务质量并节约成本。尽管该方式在控制成本方面的效果有目共睹,但对于其保证健康服务质量方面的评价则颇为困难。本文使用独特的大样本数据,利用美国加利福尼亚州医疗救助项目(美国最大的公共健康保险之一)从传统按次偿付方式到多种管理医疗模式的转变,来识别不同管理医疗模
2、式对健康服务的使用及服务质量的影响。这对于我国公共健康保险制度(如新型农村合作医疗)的探讨具有一定的借鉴意义。关键词健康保险,管理医疗,健康一、引言美国的医疗救助计划是由政府提供给低收入者和残疾人等的一种公共健康保险形式。过去一二十年来,美国医疗救助经历了由传统的支付方式到管理医疗(managedcare)模式的转变。全国享有医疗救助的人中,纳入管理医疗体系的人数从1991年的270万人发展到2001年的约2000万人(Baker,SchmittandPhibbs,2003),两者的比重也从10%增长到了58%(Kaest
3、ner,DubayandKenney,2002;Baker,SchmittandPhibbs,2003)。这一转变,可能会对医疗救助的参与者所接受的医疗服务质量造成较大的影响,因而,对于评价这一转变如何影响健康服务的使用率和服务质量,学术界和政府都有着广泛的兴趣。当前中国在医疗改革的过程中伴随着对医疗保险(健康保险)的探讨。尽管我国和美国存在着明显的体制差异,但对于任何健康保险来说,有效的成本控制都是必要的。尤其是对于公共健康保险体系(比如我国的新农合)来说,没有好的成本控制是难以长期维系的。为了保证公共健康保险的可持续发
4、展,有很多学者提出我们应该采用国际上越来越流行的管理医疗3北京大学中国经济研究中心、国家发展研究院。通信地址:北京大学中国经济研究中心,100871;电话:(010)62758946;E2mail:xylei@ccer.pku.edu.cn。感谢KathleenMcGarry教授一贯的支持和鼓励;感谢JanetCurrie教授、SandraBlack教授、MosheBuchinsky教授、DuncanThomas教授、UCLA应用微观经济学研讨会以及CCER研讨会参与者的有益意见。334经济学(季刊)第9卷模式,因为已经证
5、明这种模式可以有效地控制医疗成本。但是成本控制只是一个方面,我们的目标是要在不降低服务质量(甚至提高质量)的前提下控制成本。如果控制成本所带来的结果是医疗服务质量的下降,那这样的模式是否值得推广就值得商榷。国内来看,目前还没有什么理想的数据能对该问题进行研究,所以本文利用加利福尼亚州在实践过程中提供的一个很好的“自然实验”,运用其大样本数据研究管理医疗模式对于医疗救助参与及健康服务质量的影响。本文中不仅检验实行管理医疗模式与传统支付模式相比是否更加有效,而且对不同的管理医疗模式下参与者所接受的服务质量进行比较,以判断具体哪
6、一种模式更加有效,从而对我们公共健康保险的实践提供一些有益的参考。在美国的所有州中,加利福尼亚所拥有的医疗救助人口以及其中纳入管理医疗的人数都位于前列。20世纪90年代,顺应全国的总趋势,加利福尼亚州医疗救助计划(Medi2Cal)经历了由传统的支付模式向管理医疗模式的快速转变。1989年,加州医疗救助计划参与者中,参加管理医疗的人数是315326人;而到了2000年7月,这一数目达到了2398564人(DHS,2002),增长了661%。管理医疗和传统的按次支付方式(fee2for2service,FFS)的主要差别在于
7、健康服务提供者的激励机制是不一样的:在传统支付体系下,医生对享有医疗救助的病人提供服务后,从政府处取得补偿,补偿按每次服务来计算取得,不同类型的服务具有不同的补偿率。也就是说,病人所接受的服务越多,提供者所能得到的收益就越多,因而,医生就有鼓励病人消费的激励,而且可能会变向鼓励患者消费成本较低或者补偿率较高的服务。管理医疗体系则是按人头补偿。在这种体系下,管理医疗机构作为“承包”者,按人头向政府收取固定的月费,并承诺向参与人提供合同中列出的所有服务类型,具体由参与者自身的身体状况所决定,因而提供多少服务是不确定的。加州医疗
8、救助还逐步在不同的县引入了不同的管理医疗模式,其中最主要的有三种,分别是单一管理医疗机构模式、“双计划”模式以及多种管理医疗机构并存的模式。各个县从传统模式到管理医疗模式转变的具体时间有所不同,这为本文提供了一个可以用来鉴别政策影响的“自然实验”,以比较这几种模式的转变对医疗救助参与率、提供的产前护理的
