有诸内者必形诸外

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1、有诸内者必形诸外“有诸内者必形诸外”语出《丹溪心法》，源于《灵枢•外揣》的“司外揣内，司内揣外”思想。中医认为人体是一个有机的整体，体外与体内有着密切联系。疾病发生时，其本质（内部病变）会通过现象（外部证候）表现出来，中医的“辨证求因”、“司外揣内”等方法就是“有诸内者必形诸外”理论在病因领域中的应用，该理论在临床上与现代医学比较具有其独特的优势。1“有诸内者必形诸外”理论的临床优势11克服了现代医学本体论病因认识的缺陷现代医学通常借助各种检测设备找出具体明确的病因后对因治疗，一旦仪器检测不到病因而患者又有明显的症状，现代医学便束手无策了。而中医的“有诸内者必形诸外

2、”恰好可以弥补这一缺陷，虽然病因未明，但可详参四诊，根据“形诸外”的证候来推测其内的病理变化，从而进行辨证论治。“何况无论医学手段如何发达，总会有未知空白存在，不知病因的病大有所在，攻克一批，又出现一批［1］”。因此，“有诸内者必形诸外”理论指导下的“辨证求因”、“司外揣内”是现在和将来的临床认识病因都不可或缺的方法。12考虑到了病因与机体的相互作用疾病是个复杂的过程，患者的体质也各有差异，同一病因作用于不同机体后其发展和转归也不尽相同。同一病因现代医学有其特定的一类药物，例如对于结核病患者，经检查发现有结核病灶后就直接予以抗结核药治疗，但临床实践证明，并不是所有的

3、患者都有良好的治疗效果，就是没有考虑到每个病人的体质因素。而中医则非常重视病人的个体体质因素差异，会根据病人的不同情况进行辨证治疗，疗效自然显著。2“有诸内者必形诸外”的临床表现外部证候虽然是内部病变信息的载体，但从内部病变的产生到外部证候的显露，也会有各种因素造成的差异。因此，“有诸内”就未必“形诸外”了。进行详细考察“有诸内”与“形诸外”之间大致有以下几种情况。21有诸内者，确形诸外机体内部有了病变，外部确实可以见到相应的证候，也就是临床上所谓的“有证可辨”。根据证的表现不同又可见两种情况。211内外一致即外部证候表现与内部病变性质相一致，现象与本质相统一。

4、古代医家通过长期大量的临床观察，认为“深藏于人体内部的五脏六腑和头面四肢五官七窍等体表组织及器官通过经络而密切的联系着，体内脏腑的各种生理功能和病理变化都可以通过经络作用反映到体表［2］。”“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，咳动肩背”（《灵枢•五邪》）。如果临床上见到“皮肤痛”，“寒热”等证候，就可“视其外应，以知其内脏”（《灵枢•本藏》）来推测是肺部的病变，进而选择相应的治法和方药。212内外相反即外部证候表现与内部病变性质不一致，表现为一种“假象”。临床上见到的阴盛格阳证、戴阳证就属此例。“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其

5、人面色赤，或腹痛……通脉四逆汤主之。”（《伤寒论•辨少阴病脉证并治》）其中的“里寒外热”指的就是内有真寒而外有假热，“面色赤”为虚阳浮越之征，而“身反不恶寒”的一个“反”字则明确的指出此证的内外相左。患者此时病势已趋于急，非大剂扶阳抑阴不可，因此，张仲景以通脉四逆汤急驱在内之阴寒，挽回将脱之阳。若庸医不知此理，贸然投以寒凉之品，其后果将不堪设想。22有诸内者，微形诸外机体内部已有病变，体表也有证候表现，只不过疾病尚在轻浅阶段，虽然出现了一些病理信息，但这些信息较零散、隐晦，且多为一时性的，非特征性的，不足以构成明确的病证，因而常不为人所视。如中风前期，多数人只有一些

6、手足麻木、一时性语言不利等单一的外在表现，若不加以重视，及时诊治，则会失去救其萌芽的机会，延误病情，甚至酿成不良后果。23有诸内者，不形诸外机体内部已经发生病变，但由于时间或其它原因在体表见不到任何证候，即“无证可辨”，但“无证”并不代表“无病”，亦分两种情况：231外滞后于内有些疾病在病邪侵袭机体后并不马上发病，而是有一段“潜伏期”，在此期间，病人无自觉症状，医者也诊察不到任何证候，宛若常人。如某些癌证初起阶段，病人常无异常感觉，若没有及时发现，任其发展，待到“有证可辨”时，癌证恐怕已到了中晚期，药石罔效，回天乏力。232外不应内多见于现代医学已经明确的病

7、，体内已检测到病理变化而体表却无任何征象。其中最典型的就是乙肝病毒携带者，病人在检查时可见肝功能异常，但并无胁痛、黄疸等外在症状表现，对于这种情况目前尚未找到合理的解释。3“有诸内者必形诸外”的临床应用由上可见，“有诸内者必形诸外”并非绝对的，因此其指导的“辨证求因”、“司外揣内”等方法也不是放之四海而皆准的。这就要求我们在继承发扬其优点时努力克服其缺点，如此，我们认为可以从以下几方面做起：31四诊合参，综合分析人体是一个统一的整体，且人与自然界及社会均密切相关，因此诊病时需要从不同方法不同角度全面、系统的收集资料。《素问•阴阳应象大论》曰：“善诊