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1、肩关节上唇前后位病变李天 方史斌 随着肩关节镜的广泛应用,一些常规检查不易发现的肩关节病变得以明确诊断。肩胛盂缘的上唇前后位(superiorlabrum,anteriorandposterior,SLAP)病变是指肩胛盂缘上唇自前向后的撕脱,撕脱止于肩胛盂切迹的中部,累及肱二头肌长头腱附着处。牵拉及撞击是SLAP病变的主要病因,直接打击亦可诱发该病变。但有1/3左右的患者没有明显的外伤史[1]。尽管SLAP病变不常见,但由于盂缘上唇血供较差,病变很少能自行愈合,常引起疼痛及功能障碍。此外SLAP病变常伴有其他肩关节病变,如肩袖损伤、肩关节不稳、肩
2、锁关节炎、肩峰下滑囊炎等,增加了诊断的困难。尽管肩关节影像学检查近期取得了一些进展,肩关节镜检查仍是确诊SLAP病变的最主要方法[2]。本文是根据1996～1999年北欧几家权威骨科医院对SLAP病变的诊治进展,并全面回顾国际文献,综述而成。一、SLAP病变的分型 Ⅰ型:肩胛盂缘上唇磨损、变性,但尚未撕脱(图1)。 Ⅱ型:盂缘上唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱。此型最常见,约占SLAP病变的50％左右(图2)。该型又可分为三个亚型。Ⅱa:前位型,Ⅱb:后位型,Ⅱc前后位联合型。其中Ⅱb及Ⅱc型常见于投掷运动员,其临床表现迥异于Ⅱa型[3]。 Ⅲ型
3、:盂缘上唇呈桶柄样撕脱,但部分盂缘上唇及肱二头肌长头腱仍附着于肩胛盂上(图3)。 Ⅳ型:盂缘上唇桶柄样撕脱,病变延伸至肱二头肌长头腱。部分盂缘上唇仍附着于肩胛盂上(图4)。撕脱部分可移行至盂肱关节。有时肱二头肌长头腱可完全撕脱[4]。 除上述四型外,尚有几个变型:(1)Bankart病变向上延伸,累及前上盂唇及盂肱韧带附着处；(2)SLAP病变向前延伸直至中盂肱韧带之下；(3)肱二头肌长头腱撕脱伴盂缘上唇瓣状游离[5]。图1Ⅰ型SLAP病变,盂缘上唇磨损、变性,但无撕脱图2盂缘上唇及肱二头肌长头腱自肩胛盂撕脱图3盂缘上唇桶柄样撕脱图4盂缘上唇桶柄
4、样撕脱,累及肱二头肌长头腱二、临床表现 SLAP病变最主要的症状是疼痛,患肩上举或肩侧卧时加重,有时可出现绞锁及弹响等症状,患肩活动度下降,力量减弱。检查时可发现患者肱二头肌长头腱沟处压痛,局部可有弹响。SLAP病变没有特异性体征,但下列试验阳性时,有助于诊断。 1.压缩－旋转试验:其机制类似于膝关节半月板损伤时的McMurray试验。患者健侧卧位,患肩外展90°,在压力下内旋或外旋臂部可引起肩关节疼痛。 2.Speed试验:前臂旋后,肘部伸直,患臂前屈90°,检查者施加一定阻力,嘱患者继续前屈臂部,可出现肱二头肌长头腱沟处压痛。 3.Nee
5、r征:被动性向前抬起患臂可引起肩关节疼痛。 4.OBrien试验:屈肘90°,患臂内收至胸前,阻力下前屈患肩90°时,可出现关节前方疼痛。 5.Hawkins征:被动内旋患臂,前屈90°时出现疼痛。 另外,Ⅱb、Ⅱc型患者可出现Jobe试验阳性。即患肩外展、外旋时,出现肩关节后方疼痛。自前向后挤压肱骨头疼痛可缓解[2,3,6－8]。三、诊断 根据病史及临床表现,对SLAP病变可疑的患者,可行如下检查。 (一)影像学检查:常规肩关节X线检查对SLAP病变的诊断帮助不大,CT及MRI对该病诊断有一定意义。CT对骨质病变较为敏感,而MRI对软组织
6、病变的敏感度较高。如常规MRI检查疑有SLAP病变,但又不能确诊时,可在肩关节腔内注入加都三胺五乙酸(dimegluminegadopen－tetate),然后做MRI检查。在肩关节外旋位牵拉臂部,做磁共振关节造影检查,可提高SLAP病变的确诊率。若有SLAP病变存在,可在盂缘上唇、肱二头肌长头腱附着处发现高密度信号。有时可出现盂缘上、下唇畸形、盂缘内侧移位,并可伴有囊肿形成[9－11]。 (二)关节镜检查:做肩关节镜检查时,患者体位根据检查者熟悉程度而定。过去常采取侧卧位,患肩在上,上臂外展、前屈时,悬吊牵引前臂。由于这种体位有引起臂丛牵拉伤的可
7、能,目前北欧国家习惯将患者置于半坐位(又称沙滩卧位),这种体位不但可减少神经麻痹的发生率,且由于上臂可以活动,更容易确定局部骨性标志。半坐位可保持正常的关节内解剖关系,减少了关节扭曲变形的可能性。如病情需要,很容易同时进行切开手术。 常用的关节镜入口有两个:前入口及后入口。一般将关节镜置于后入口,从前入口插入探针撬拨盂唇以发现病变。急性SLAP病变,可有局部出血,慢性病变时可有肉芽组织生成。在关节软骨边缘与盂缘上唇附着处之间可有间隙存在。在做肩关节镜检查时应注意以下几点: 1.正常解剖变异:盂缘上唇有时仅在周边部与关节囊相连,其内缘游离,类似于膝
8、关节半月板。与下唇相比,上唇与肩胛盂的结合较为松散。在两点钟的位置附近可出现盂缘下孔(sublabralho
