盲人定向行走训练前期调查

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1、前期训练登记调查学校：基本情况姓名性别男□女□出生年月年月现居住地址邮编联系人联系电话家庭其他成员优眼矫正视力一级盲□二级盲□一级低视□二级低视□失明时间先天□后天□岁（视力残疾影响行走的年龄）失明原因外伤□疾病□其它□文化程度文盲□小学□初中□初中以上□（最高学历）经济来源国家救济□家庭供养□个人所得□独行范围户内□户周围□工作学习单位□公共场所□其它残疾肢体□智力□听力□语言□精神□其它□家庭情况和睦□一般□偶有矛盾□矛盾极大□工作经历失明前□失明后□定向行走训练服务需求独行训练户内□户周围□工作学习单位□公共场所□随行指导户内□户周围□工作学习单位□公共场所□导盲用具盲杖□

2、提供信息□帮助选购□其它□心理咨询消除行走恐惧心理□树立信心□鼓励亲友支持□知识普及普及读物□亲友培训□传授方法□其它□转介服务上学□技能培训□劳动就业□社会保障□其它□注：1．“基本情况”和“定向行走训练服务需求”填写内容与“盲人定向行走训练服务需求登记表”中所登记的内容一致。2．“其他情况”可写表中未列出，但你认为有用的一些情况。3．“其他需求”可写与定向行走相关，或者与提高盲人生活质量相关的一些需求。4．以上内容尽量填满，且保持填写内容的准确性。项目初期中期末期20年月日20年月日20年月日210210210导盲随行基本动作□□□□□□□□□一人导多盲□□□□□□□□□进出

3、门□□□□□□□□□引导入座□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□过狭窄通道□□□□□□□□□换边随行□□□□□□□□□向后转向□□□□□□□□□接受和拒绝帮助□□□□□□□□□独行技巧上、下部保护□□□□□□□□□沿物行走□□□□□□□□□垂直定位□□□□□□□□□穿越空间□□□□□□□□□寻找失落物□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□请求帮助□□□□□□□□□盲杖技巧两点式触地行走□□□□□□□□□斜杖而行□□□□□□□□□三点式触地行走□□□□□□□□□触地辨别、探索障碍物□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□携杖上下滚梯□□□□□□□□□短杖技术□□□

4、□□□□□□携杖置杖□□□□□□□□□盲道行走□□□□□□□□□本表评估得分（总50分）与初期评估差值前期调查：导盲随行、独行技巧及盲杖技巧、实际应用及生活技能注：在所选分数后的□中打√，计算所得分数填入下方空格中项目初期中期末期20年月日20年月日20年月日543210543210543210实际应用共有项目过马路□□□□□□□□□□□□□□□□□□乘公交车□□□□□□□□□□□□□□□□□□乘出租车□□□□□□□□□□□□□□□□□□菜场□□□□□□□□□□□□□□□□□□医院/卫生所□□□□□□□□□□□□□□□□□□商场/超市/商店□□□□□□□□□□□□□□□□□□餐馆

5、□□□□□□□□□□□□□□□□□□自选项目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□注：邮局、银行、公园、学校、机场、火车站、影剧院、工作地、集市、农田、菜地、居委（村委）等生活技能个人卫生□□□□□□□□□□□□□□□□□□家务劳动□□□□□□□□□□□□□□□□□□休闲娱乐□□□□□□□□□□□□

6、□□□□□□社会交往□□□□□□□□□□□□□□□□□□本表评估得分（总100分）与初期评估差值