盲人定向行走评估

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1、项目初期中期末期20年月日20年月日20年月日210210210导盲随行基本动作□□□□□□□□□一人导多盲□□□□□□□□□进出门□□□□□□□□□引导入座□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□过狭窄通道□□□□□□□□□换边随行□□□□□□□□□向后转向□□□□□□□□□接受和拒绝帮助□□□□□□□□□独行技巧上、下部保护□□□□□□□□□沿物行走□□□□□□□□□垂直定位□□□□□□□□□穿越空间□□□□□□□□□寻找失落物□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□请求帮助□□□□□□□□□盲杖技巧两点式触地行走□□□□□□□□□斜杖而行□□

2、□□□□□□□三点式触地行走□□□□□□□□□触地辨别、探索障碍物□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□携杖上下滚梯□□□□□□□□□短杖技术□□□□□□□□□携杖置杖□□□□□□□□□盲道行走□□□□□□□□□本表评估得分（总50分）与初期评估差值前期训练计划一、前期训练目标二、前期训练内容安排周数时间训练内容120年月日、日1．2．3．4．220年月日、日1．2．3．4．320年月日、日1．2．3．4．420年月日、日1．2．3．4．520年月日、日1．2．3．4．620年月日、日1．2．3．4．720年月日、日1．2．3．4．820年月日、日1

3、．2．3．4．注：1．在对训练对象进行了解和评估后，制定有针对性的训练目标及训练内容。2．提前1~2周安排好训练内容，确认训练时间。前期训练服务记录周数训练服务情况教师12345678中期阶段小结：（另附页，A4纸打印，正文小四号字体）签名：20年月日注：1．“训练服务情况记录”主要记录训练服务的进展情况、遇到的问题以及解决办法等。2．“中期阶段小结”的内容：（1）个人基本情况介绍：姓名、年龄、失明时间及原因，独行经验，心态，家庭状况，工作经历，训练前后的变化，家属心态的变化。（2）如何进行心理康复，训练中存在的问题、如何解决问题等。（3）训练者本人的体会

4、，遇到的困难以及得到的帮助，对训练内容及方法的看法及建议。（4）盲生是否愿意为他人服务，有何特长，盲人的生活经验。后期训练计划一、后期训练目标二、后期训练内容安排周数时间训练内容120年月日1．2．220年月日1．2．320年月日1．2．420年月日1．2．520年月日1．2．620年月日1．2．720年月日1．2．820年月日1．2．注：1．根据训练对象的具体情况，其中“1”写训练目的地、训练内容，“2”写行走路线。2．提前1~2周安排好训练内容，确认训练时间。后期训练服务记录周数训练服务情况教师12345678后期阶段小结：（另附页，A4纸打印，正文小

5、四号字体）签名：20年月日注：1．“训练服务情况记录”主要记录训练服务的进展情况、遇到的问题以及解决办法等。2．“后期阶段小结”的内容：（1）通过训练能够到达哪些地方，个人及家属心态的变化，个人生活技能有哪些变化。（2）如何进行心理康复，训练中存在的问题、如何解决问题等。（3）训练者本人的体会，遇到的困难以及得到的帮助，对训练内容及方法的看法及建议。（4）盲生是否愿意为他人服务，有何特长，盲人的生活经验。随访序号时间情况随访人120年月日220年月日320年月日420年月日520年月日注：随访时间为所有训练结束后每1~2月随访一次。教学计划训练指导表受训人

6、/学生：日期：视力状况：教学地点：教学目的：行走工具（盲杖或导盲）教学安排包括：线路和训练教师（可附线路图）内容简明扼要教学观察：注意标明线索、路标、及可能出现的危险情况教师的教学总结：建议进行的其它的训练：教务处的意见和建议：教师及监督员签名：项目初期中期末期20年月日20年月日20年月日210210210导盲随行基本动作□□□□□□□□□一人导多盲□□□□□□□□□进出门□□□□□□□□□引导入座□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□过狭窄通道□□□□□□□□□换边随行□□□□□□□□□向后转向□□□□□□□□□接受和拒绝帮助□□□□□□□□□独

7、行技巧上、下部保护□□□□□□□□□沿物行走□□□□□□□□□垂直定位□□□□□□□□□穿越空间□□□□□□□□□寻找失落物□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□请求帮助□□□□□□□□□盲杖技巧两点式触地行走□□□□□□□□□斜杖而行□□□□□□□□□三点式触地行走□□□□□□□□□触地辨别、探索障碍物□□□□□□□□□上下楼梯□□□□□□□□□携杖上下滚梯□□□□□□□□□短杖技术□□□□□□□□□携杖置杖□□□□□□□□□盲道行走□□□□□□□□□本表评估得分（总50分）与初期评估差值后期评估：导盲随行、独行技巧及盲杖技巧、实际应用及生活技能注

8、：在所选分数后的□中打√，计算所得分数填入下方空格中项目初期中期末