感染性休克急诊处理

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1、感染性休克的急诊处理感染性休克严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。脓毒性休克--诊断脓毒性休克诊断需满足：符合SIRS的标准；有感染的证据；在给予足量液体复苏后仍存在组织低灌注（无法纠正的持续性低血压状态或血乳酸≥4mmol/L）全身炎症反应综合症（SIRS）的诊断标准全身性炎症反应（

2、符合其中两条以上者即可确认）体温>38℃或<36℃（见于老年、体弱或免疫功能低下者）心动过速（心率>90次/分）呼吸频率>20次/分外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L，或未成熟细胞>10%救治措施原则：纠正休克与控制感染并重。目标：通过早期液体复苏、使用高效广谱抗感染药物控制感染，稳定血流动力学状态，纠正氧债，改善细胞代谢；尽早手术去除感染灶；纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，保护重要脏器，防止MODS。高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、

3、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救脓毒症运动),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。“拯救脓毒症运动”早期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防营养SSC20121、初始复苏：⑴初始液体复苏使用晶体

4、液。⑵液体复苏不推荐羟乙基淀粉。⑶液体复苏需要大量晶体液时，建议使用白蛋白。⑷脓毒症所致低灌注：初始快速补液：晶体液≥30ml/kg（部分可用等量胶体）；有些更快更多。⑸只要血流动力学改善，无论是基于动态（如脉压改变、每搏量变异（SVV））还是静态（如动脉血压、心率）指标，推荐继续快速补液。前6小时液体复苏目标：1、CVP8-12mmHg；2、MAP≥65mmHg；3、尿量≥0.5ml/kg/h；4、中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（ScvO2）≥70%或者混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%5、乳酸升高的组织低灌注复苏至乳酸正常；2.病原学诊断◆在不耽

5、误抗生素应用的前提下，使用抗生素前应留取合格的标本进行微生物培养。(1C)使用抗生素前至少应留取两份血培养标本，45min内。如果怀疑局部的感染，在抗生素使用之前也应留取相应的标本，如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液◆念珠菌感染：1,3-β-葡聚糖甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体◆及早进行影像学检查（如CT和床旁超声）以确定感染部位和引导留取培养标本检查前应对检查的必要性、患者的病情以及可能中断的治疗进行充分评估，分析风险和获益之间的得失。3、控制感染（1）应在＜1h静脉使用抗生素；（2）初始经验性联合用药，尽可能覆盖所有病原微生物；（3）停止经验

6、性抗生素治疗指正：降钙素原（4）经验性联合用药疗程3-5天，应据药敏降阶梯改单药治疗；不能单独用药的情况：氨基糖苷类、铜绿假单胞菌脓毒症、心内膜炎（5）一般抗生素治疗时间7-10d（6）尽早抗病毒治疗（7）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；（8）应当采用生理损伤最小的有效措施（如经皮脓肿引流而非手术引流）；（9）疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路；4、感染源的控制（1）尽快查找感染源并于12小时内采取控制措施，如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎、肠梗死；（2）应当采用生理损伤最小的有效措施

7、（如经皮脓肿引流而非手术引流）；（3）疑血管内装置感染应迅速拔除，另外建立血管通路5、液体治疗新版指南提出◆重度脓毒症和脓毒症休克液体复苏时首选晶体液◆需大量晶体液可加用白蛋白，不再推荐应用HES◆初始液体复苏的量也由原来的30min给予至少1000ml晶体液或300~500ml胶体液改为30ml/kg晶体液脓毒性休克--治疗6、升压药升压药治疗起始目标为MAP≥65mmHg首选去甲肾上腺素需要额外的药物维持适当血压时建议给予肾上腺素（联合或替代去甲肾上腺素）多巴胺仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗

8、新版指南强调：◆脓毒症休克时去甲肾上腺素作为首选升压药，◆并提出了多巴胺的应用指征，◆常规治疗难以维持适当血