感染性休克的急诊处理规范

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1、严重感染/感染性休克急诊处理规范感染相关概念Infection：感染微生物引起炎性反应或微生物侵犯正常无菌组织sepsis：败血症、全身感染、感染综合征、脓毒症感染+全身炎症反应综合征（SIRS）SIRS标准存在以下2个或以上情况：①体温高于38℃或低于36℃；②心率（脉速）超过90次/min；③呼吸频率大于20次/min（或CO2分压小于32mmHg）；④白细胞计数多于12109/L或少于4109/L，或未成熟细胞大于10％。severesepsis：严重感染Sepsis(感染+SIRS)+器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。包括：乳酸水平增加、

2、少尿<30ml/h、外周循环障碍、意识状态急性改变。septicshock：感染性休克严重感染的一种特殊类型，以低血压为特征的急性循环衰竭状态。严重感染诱导的低血压（收缩压<90mmHg或平均动脉压<65mmHg，或在没有其他低血压诱因时收缩压下降>40mmHg），经适当液体复苏后仍不能回升，或需用血管活性药物才能维持血压。同时伴有灌注异常，可出现乳酸性酸中毒、少尿，或有急性意识状态改变。严重感染是危重症临床中极为常见的一种并发症。严重感染/感染性休克全球年发病3/1000,每年上升1.5%～8.0%的速度。病情凶险，病死率高。近年来,抗感染治疗和器官

3、功能支持技术取得了长足的进步，但病死率仍高达70%。在美国,严重感染是第10位的致死原因，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。治疗费用高：在美国，平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿。高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球行动(survivingsepsiscampaign,SSC，拯救严重感染

4、运动),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》。严重感染的危害与“拯救严重感染运动”《巴塞罗那宣言》共分为3个阶段第1阶段：呼吁医生、政府和公众高度认识和重视，力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。第2阶段：制定严重感染和感染性休克管理指南，以规范医疗行为。2003年12月，来自欧美国家代表11个国际组织的危重病、呼吸疾病和感染性疾病专业共44位专家组成委员会，制订了第1个指南。对严重感染和感染休克的治疗起到了积极的指导和推动作用。第3阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据，

5、每年对指南进行修订。《巴塞罗那宣言》SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008早期(6h内)复苏病原学诊断抗生素应用感染源的控制液体治疗血管活性药物正性肌力药物类固醇激素重组人活化蛋白C血液制品的应用严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用血糖控制肾脏替代治疗碳酸氢盐治疗深静脉血栓(DVT)的预防应激性溃疡预防SSC2008推荐等级持反对意见者不超过20%1级：强烈推荐有益的

6、效应明显优于负面效应(治疗风险、医务人员负担、医疗费用)，至少需要70%投票赞成2级：一般推荐有益的效应可能优于负面效应，但对效益和风险之间的平衡仍存在不确定因素证据等级A随机对照研究(RCT)B设计有欠缺的RCT或严谨的观察研究C一般的观察研究D系列病例或专家意见建议的质量早期(6h内)复苏全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验后持续低血压或血乳酸浓度持续升高≥4mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后才进行。(1C)“金时银天（goldenhourandsilverday)”，“黄金6h，白银24h”复苏目标，6h内达到：(1C

7、)中心静脉压：CVP8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍患者CVP目标为12～15mmHg；平均动脉压：MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP已达8～12mmHg,MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2仍未达到70%或65%,推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到复苏目标(2C)严重感染/感染性休克的早期目标导

8、向性治疗(earlygoal-directedtherapy,EGDT)传统监测指标：心率、血