提高HQMS上报符合率4.14

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1、HQMS上报一、“F”阶段---发现问题阶段按照要求，符合率>=95%才达到三级甲等医院的标准，根据三季度的数据上报情况，远达不到此标准。经过分析，我们发现主要存在以下几个方面的问题：（一）手术操作日期为空；（二）手术级别为空；（三）手术部位为空；（四）术者为空；（五）手术持续时间为空；（六）不满一周岁儿童体重为空；（七）其它。二、“O”阶段---成立CQI小组组长：黄立慧成员：王丽、杨昊云----统计发现的问题，原因分析邱晓俊、陈铭----针对问题，对程序进行相关改进施少华、何雄-----对涉及的相关部门进行沟通与协调三、“C”阶段---明确现行流程和规范我院HQ

2、MS之前的上报流程是，采集HIS系统的费用信息，MHIS系统的ＩＣＤ编码信息，EMR系统的病历首页信息，整合数据资源，符合HQMS上报字段要求，再经统一数据校验平台校验，不符合的数据会被剔除；符合的数据又分技术达标和接口达标，只有技术达标的数据才会被纳入统计，并对不符合的数据返回一个日志，通过此日志我们可以分析上报数据存在哪些问题。如图通过分析发现，我们还可以在以下几个方面进行完善：（一）数据完整性方面：如病案首页中，把需上报的字段设为必填项，没有填写不能保存等；（二）数据校验方面：编写程序，帅选出一些逻辑错误，如入院时间大于出院时间等；（三）日志分析方面：因为返回

3、的数据错误日志是一条条的代码，需手工核查，很费时间，我们可以编写程序，解析代码，做成直观的结果查询窗口。四、“U”阶段---问题的根本原因分析（一）造成符合率低的主要原因：1、病历书写观念淡薄，只重视技术操作而忽视书写；2、个别同志责任心不强，忽略重要信息；3、医患沟通不及时，记录不全；4、缺少病历规范化标准以及考核标准；5、相关培训不足；6、缺少针对性强的规章制度与管理细则；7、质控力度不够；8、信息系统故障。（二）病历填写原因分析，以2013年第三季度数据分析：序号影响因素影响条数累计影响条数百分比累计百分比1手术持续时间不能为空39.95%39.95%2手术部

4、位不能为空29.44%69.39%3手术级别不能为空18.92%88.31%4手术操作日期不能为空5.92%94.23%5术者不能为空5.32%99.55%6不满一周岁儿童体重不能为空0.24%99.79%7其它0.21%100%五、“S”阶段---选择流程改进的方案，拟定并选择改进方案（一）对HQMS上报346个字段逐一再核实一遍，必填的字段在电子病历首页中设置；（二）开发查询平台，提供上报不符合病历的情况查询窗口；（三）有针对性的到临床科室，对医生进行病历填写培训；（四）加强上交病历的数据准确性、完整性监管。六、“P”阶段---计划阶段七、“D”阶段---实施阶

5、段（一）对现有的病案首页中的字段进行设置，如图因病案首页有规定的格式，但HQMS上报又必须填写麻醉等级、手术操作部位、手术持续时间、入院诊断、入院时情况、最高诊断依据、抢救情况、呼吸机使用时间、传染病上报、HBsAg、临床路径管理、单病种管理、新发肿瘤上报、院内感染名称、医院感染总次数等项目，所以我们在病案首页上增加了这些字段，但这些字段在电脑上会显示出来，但打印出来并不体现，而黄色底字段则为必填项。（二）利用科室质管培训及科室业务学习的时间进行病历书写规范及相关制度的培训。（一）每月进行病历质量检查，对检查结果进行评价和总结，出现的问题纳入PDCA持续改进。（二）

6、开发HQMS问题查询平台，医院内网网址10.10.3.198选择相应的时间段，点查询，则可以查看到上报问题病历的相关信息（住院号、住院次数、问题字段、无法上报原因、主管医师、病区）可以按病区、医师、住院号排序，也可导出。开发此查询平台的优点是把HQMS复杂的代码解析成了直观的可查询界面。八、“C”阶段---检查阶段年月符合接口标准病历数上报病历数月符合率2013.1056.86%2013.1173.17%2013.1272.4%2014.187.87%2014.277.04%2014.391.96%改进后的病历填写原因2013年第四季度数据分析：序号影响因素影响条数

7、累计影响条数百分比累计百分比1手术持续时间不能为空46.71%46.71%2手术部位不能为空24.04%70.75%3手术级别不能为空18.70%89.45%4手术操作日期不能为空5.24%94.69%5术者不能为空4.32%99.01%6不满一周岁儿童体重不能为空0.51%99.52%7其它0.49%100.00%2014年第一季度数据分析：九、“A”阶段---处理阶段（一）通过这一阶段的学习与培训，全院医师对病历书写规范的相关规定知晓度达到100%,提高了对日常病历书写的重视程度；（二）病案首页上，手术操作日期、级别、持续时间、术者等项目，少填、漏填现象有明