质量安全措施审查表

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1、编号：合建安字（20）第号合肥市建设工程质量安全措施审查情况表工程名称：肥西县乐平路（灯塔路至芮祠路）道排工程工程地址：肥西县城上派镇内建设单位：肥西县城乡建设投资有限公司监理单位：安徽立方建设管理有限责任公司施工单位：安徽省天昕建设工程有限公司二○年月日8--表1、基本情况工程名称肥西县乐平路（灯塔路至芮祠路）道排工程工程地址肥西县城上派镇内结构层数建筑面积（规模）造价716.43199万元开工时间2014.08.01竣工时间2014.12.01建设单位肥西县城乡建设投资有限公司项目负责人张翔电话13966659321勘察单位煤炭工业合肥设计研究院资质等级甲级单位负责人刘锋电话18655

2、753617设计单位煤炭工业合肥设计研究院资质等级单位负责人王兴福电话0551-65602292监理单位安徽立方建设管理有限责任公司资质等级乙级总监理工程师朱东平电话13515600492总承包施工单位安徽省天昕建设工程有限公司资质等级贰级项目经理王先长电话13515601024安全生产许可证证号皖建安B（2010）0042974是否在暂扣期间未暂扣○已暂扣○8--危险性较大分部分项工程管理（清单详见后表7）本工程危险性较大分部分项工程已辨识，共（）个（处），且单独编制了安全技术措施；监理、施工单位已建立危险性较大分部分项管理制度。对超过一定规模的危险性较大分部分项工程将督促施工单位组织专

3、家对专项方案进行论证工作；同时将督促监理单位依据专项方案进行落实。年月日（建设单位公章）表2、质量安全施工措施情况自查表项目序号审查内容审查情况自查内容1施工现场质量安全管理制度和责任制、施工现场施工组织设计及质量安全专项施工方案、应急救援预案等齐全，并有保证落实的措施。符合○不符合○2项目部质量、安全专职人员和施工、技术人员配备齐全，执证上岗履责。符合○不符合○3危险性较大工程和采用新工艺、新材料、新技术和新结构的专项安全技术方案及应对恶劣天气的专项措施齐全，并有保证落实的措施符合○不符合○4项目安全防护、文明施工和环境保护措施费用按规定落实（附建设单位向施工单位预支安全费用凭证和计划支

4、付书面保证）。符合○不符合○5现场安全生产、文明施工、扬尘污染防治条件情况（现场是否进行围挡、三区是否合理划分、大门及道路是否硬化、冲洗设施是否齐全，标识标牌和临时设施是否按规定设置、人员是否配齐到岗、按合同提供施工现场及施工条件等）符合○不符合○6违法提前开工行为是否得到纠正（包括提前开挖土方等违法行为是否得到应有的行政处罚（须附处罚证明资料）；建设单位法定代表人签字向工程监督机构上报书面保证承诺。违法开工有○、无○；违法行为已处罚○、未处罚○；纠正后承诺有○、无○。自查意见建设单位负责人签字：已按要求组织自查，工程有质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）总监理工程师签

5、字：经审查，工程有完备的质量安全保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）8--企业主要或技术负责人签字：经审查，工程有完备的质量安全技术保证措施，并具备开工条件，现报告。年月日（公章）注：建设、监理、施工等单位对上述报告自查情况负责；对现场不符合开工条件的，应及时整改，整改至符合条件后，方可三方签字盖章填报自查表，办理质量安全监督手续。表3、施工单位企业经理（法定代表人）、项目经理、质量员、专职安全员名单序号姓名性别年龄岗位资格证号或考核证号电话1王先长男47法定代表人皖2340009443452王先长男47项目经理皖2340009443453张艳军男质量员011136124质量员

6、5王敏女39专职安全员（负责）皖建安c（2012）0163065专职安全员专职安全员注：①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应经建设、监理单位书面同意后，及时向工程监督机构报告（不得超过3日）；③法定代表人、项目经理变更应按照有关规定履行手续后方可变更。8--表4、施工单位特种作业人员名单序号姓名性别年龄工种资格证号发证日期1杨明男电工皖A0120130002482张盼盼男挖机T340122199008121257注：①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应经建设、监理单位书面同意后，向工程监督机构报告（不得超过3日）。表5、建设单位工程负责人及质量安

7、全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话1张翔男科长139666593218--①该名单表可另附表格；②上述人员不得擅自变更，确需变更的应及时向工程监督机构报告（不得超过3日）。表6、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话1朱东平男总监34004342135156004922孙养义男专监皖监师10A12703赵娇娇女监理员皖监协091142139551097164张兵男驾驶员①该名单表可另附表格；②上述人员不