病例分析公式

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1、病史采集答题公式一．现病史——10分1．  根据主诉级相关鉴别询问——8分（1）发病可能的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）。（2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）。（3）相关伴随症状：（如伴头痛、头晕等）。（其他23种症状）（4）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。2．  诊疗经过——2分（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（如血尿便常规、B超、CT等）（2）治疗用药情况及其疗效如何？二．既往史——3分（1）有无药物过敏史。（2）与疾病有关的其他病史:既往患病史、个人史、家族史、外伤手术史，妇女月经、婚育史等。（3）职业、毒物

2、接触史、疫区居住史。病例分析答题公式（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：1.主要诊断2.次要诊断（宁多勿少，如：高血压，低钾血症）诊断依据：按一般状况、症状、阳性的体征和辅助检查顺序列出。1.患者为男性，18岁2.主因...就诊3.查体：阳性的4.实验室检查：阳性的（二）鉴别诊断（至少写3个，占分较多，本系统相关疾病）1...........2...........3...........（三）进一步检查（最重要检查写前面）1.血尿便常规2.影像学检查：X线，CT,bB超，MRI，内镜3.血液学检查：肝肾功能，血气分析4.心绞痛：心电图、24小时动态心电图，动态监测血清心肌酶5.脾破裂：腹腔

3、穿刺、腹部B超、腹部X线6.肿瘤病人拟行化疗：血象、肝肾功能等（四）治疗原则一般治疗：休息，吸氧，补液纠正水电解质紊乱，营养支持，健康教育，定期治疗。内科治疗：抗生素治疗等外科治疗：手术处理对症治疗：吸氧，祛痰，解痉平喘，糖皮质激素应用等支持治疗：如成分输血。中医中药治疗：辨证论治。(一)慢性阻塞性肺疾病分级：轻度FEV1≥80％中度50％≤FEV1＜80％重度30％-50％极重度30％老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎桶状胸＋过清音=肺气肿老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病鉴别诊断：1.支气管哮喘2.支气管扩张进一步检查：1.肺功能检

4、查2.胸部影像学检查3.血气分析4.痰培养治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素（二）肺炎青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+)＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰肝大＋双下肢水肿=右心衰儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌进一步检查：（1

5、）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查治疗原则：1.抗感染使用抗生素2.对症治疗退热、祛痰等（三）支气管哮喘青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘鉴别诊断：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支气管炎进一步检查：1.动脉血气2.胸部X线检查3.肺功能检查治疗原则：1.吸氧2.可静脉应用糖皮质激素3.支气管舒张剂4.急性发作控制后综合防治（四）肺癌中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌鉴别诊断：1.肺炎2.慢性支气管炎3.肺结核进一步检查：1.胸部CT2.纤维支气管镜及活检3.痰脱落

6、细胞检查，或CEA检测4.腹部B超治疗原则：1.手术切除2.化疗、放疗配合（五）呼吸衰竭老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭1型呼衰PaO2<60mmHg2型呼衰PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHgpH<7.35酸中毒pH>7.35碱中毒慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病进一步检查：1.肺部影像学检查2.病原学检查3.中枢N系统评价4.COPD严重程度评价治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染3.解痉、平喘治疗4.纠正水、电解质平衡及营养支持（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状咳嗽、咳痰、咯血＋结核中

7、毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大心包炎体征：颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌