急性左心衰的识别和处理(打印版)

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1、急诊室急性左心衰的识别和处理官学强病例1：是急性左心衰吗？患者，女性，62岁。因“咳嗽、气促伴胸闷3天”急诊，否认既往有劳力性气促胸闷病史。查体：脉搏120次/分，呼吸40次/分，BP130/70mmHg，吸氧状态下SpO292%，痛苦貌，神志清，端坐位，口唇轻度发绀。颈静脉怒张，双肺可闻及少许湿罗音。心界不大，心率120次/分，律齐，各心脏瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢凹陷性浮肿。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。神经系统查体无特殊发现。外院当日血常规：WBC10*109/L,N78%，Hb115g/L，PLT14.6*1

2、09/L。BNP893pg/ml。cTnI0.91ng/ml。心电图：窦速，V2-6导联ST-T非特异性改变，没有明显压低或抬高。快速而准确诊断的重要性
对于心衰的病理生理和治疗已有很大的提高，但对急诊心衰诊断依然困难。呼吸困难是心衰的一个主要症状，但在呼吸道疾病共患病症和生理状态不良的老年和肥胖患者也可是非特异性表现。内科医生对呼吸困难的患者下诊断，有43%的不确定率。
Adhere研究表明最初应用血管活性药的治疗地点显著影响患者的住院天数和院内死亡率。急诊室如何诊断急性心衰？
心衰的临床表现缺乏特异性
心超、CT、

3、心导管等进一步检查的器械在急诊室常常不可用。（无法得到或病情不允许）
诊断的思路：收集患者的症状和体征；寻找基础心脏病或心脏损害的线索；在两者间建立因果联系。Framingham标准（2个主要或1个主要+2个次要）主要标准次要标准夜间阵发性呼吸困难踝关节水肿端坐呼吸夜间咳嗽颈静脉怒张劳累性呼吸困难湿罗音肝肿大心脏扩大胸腔积液急性肺水肿肺活量下降50%S3奔马律心率>120次/分静脉压>16cm水柱循环时间>25秒体重对治疗的反应4.5KG/5天肝颈返流征阳性Boston标准（不可能《《《4，，，5~7可能，，，8~12

4、确诊）病史体格检查静息时呼吸困难4心率90~110次/分1端坐呼吸4心率>110次/分2夜间阵发性呼吸困难3颈静脉怒张2行走时呼吸困难2颈静脉怒张水肿肝肿大3爬楼呼吸困难1肺底湿罗音1胸片肺泡水肿4间质性水肿3双侧胸腔积液3心胸比>0.53KerleyA线2诊断的困难
几乎没有一种症状或体征具有绝对的明确诊断的效力，特异性较高的症状或体征其敏感性常较低。
心力衰竭是一种综合征，而非独立疾病，不同病因不同类型的心衰其症状或体征不尽相同；导致非心源的呼吸困难（最常见的鉴别对象）的疾病多种多样，其临床表现与心衰的相似程度和鉴

5、别要点也不尽相同。非心源性呼吸困难心衰Ⅱ体征症状症状1体征1心衰Ⅰ症状症状2“类”识别
基于上述的认知，在急诊室对疑似急性心衰的患者进行以“子集组合”（集合特性）为基础识别诊断，比之孤立地对各个子集（各个临床表现）进行识别诊断要更加准确。
具体步骤：1.根据患者的临床表现假定其属于某类心衰。2.判断患者的症状和体征及临床经过是否完全符合此类心衰的病理生理。3.如果患者存在不符合此类心衰特点的症状和体征，则认为患者为其他类型心衰。4.重复步骤1，假定为另一类心衰进行排除判断。5.如果患者不能判定某一类型的心衰，则认为其表

6、现（呼吸困难）是由非心衰原因所致，反之，患者已知的症状和体征及临床经过完全符合某类心衰特点（不存在反向指标）则其是心衰患者的可能性较大。基于基础心脏病和发病机制的分类
慢性心衰的恶化或器质性心脏病的失代偿。
急性心脏病变引起的心功能急剧下降。Killip分型-基于心功能分类
1级：没有心衰的症状和体征。
2级：有心衰表现，小于1/2肺野的罗音，或S3。
3级：严重的心衰，满肺的罗音。
4级：心源性休克，SBP=<90mmHg，外周灌注不足：少尿，发绀，肢端冰冷等。Forrester分型-基于有创血流动力学特点分类临床严

7、重性分型
Class1(A):warmanddry
Class2(B):warmandwet
Class3(C):coldanddry
Class4(D):coldandwetESC基于病因和临床情况分类基于病理生理及相应临床表现的分类（（除外心（除外心源性休克）
Acutedecompensatedcardiacfailure主要是由于急性或慢性的左室收缩力下降导致。典型的诱因是缺血或心律失常，或由心脏负荷增加所致。患者常常已经存在有导致收缩力下降心脏基础疾病。
Acutevascularfailure患者发病时心脏

8、收缩功能正常或仅轻度下降，外周血管阻力急剧上升引起afterloadmismatch从而导致心脏舒张功能迅速恶化，LVEDP明显升高（CO？）肺水肿发作。临床上表现为严重的呼吸困难伴明显升高的血压。
Acutemechanicalfailure由于心脏或大血管机械障碍导致急性心衰发作（比如二狭，急性二闭）Acuteheartfai