电复律与心脏起搏

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1、第十六章心脏电除颤、复律与起搏Defibrillation、CardioversionandCardiopacing心脏除颤Defibrillation室颤产生机制及电除颤的原理室颤的产生机制异位起搏点自律性增高和折返激动等因素造成心肌纤维去极化不协调，心室呈不规则蠕动。电除颤的原理选用适当强度的电流冲击心脏，使全部心肌在瞬间内同时去极化而处于不应期，抑制异位兴奋灶，消除异位心律，为自律性最高的起搏点(通常为窦房结)重新下传冲动、恢复有效心搏创造条件。1946年：交流电1962年：直流电20世纪80年代：植入型心律转复除颤器(implantablecardi

2、overterdefibrillator,ICD)20世纪90年代：自动体外除颤仪(automatedexternalDefibrillator,AED)AEDautomatedexternalDefibrillator现代复苏的三大技术胸外心脏按压WilliamKouwenhoven（1960）口对口人工呼吸PeterSafar（1958）电除颤Zoll（1956）ZollBeckLawn体外电除颤同步除颤仪的电脉冲释放由患者心电R波所激发适用于:房颤与房扑、室上速与室速,并伴有血流动力学障碍非同步除颤仪的电脉冲释放与患者心电R波无关适应于:心室颤动，心室

3、扑动或无脉性室速电除颤与CPR早期除颤①心跳骤停时最常见的心律失常是心室颤动②终止室颤的最有效的方法就是电击除颤③除颤成功机会每分钟降低7%～10%。如不及时救治，室颤常在数分钟内转变为心脏停搏。TheChainofSurvive20101.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗单相衰减正弦波型（MDS）单相切角指数波型（MDS）单相波除颤仪双相切角指数波型（BTE)“Smart双相波技术”（PHILIPS）除颤能量选择单相：成人：360J儿童：2-4J/Kg双相：成人：

4、150-200J儿童：2-4J/Kg胸外电除颤步骤(1)开启仪器(2)选择能量(3)涂导电膏(4)置板认颤(5)提醒站开(6)充电放电(7)归零关机胸内电除颤开胸手术或开胸心脏按压：(1)切开心包，暴露心脏。(2)除颤器的准备同胸外除颤。(3)胸内除颤电极板分别置于心脏的两侧或前后并夹紧。(4)电击能量成人通常为20~30J，一般不超过70J;小儿5~20J。电击后5s内心电显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。注意事项1.降低阻抗：导电胶、用力压2.两电极间距应>10cm，电极之间的皮肤必须擦干3.断开与患者连接的其他仪器设备4.如患者有自主呼吸，应在

5、呼气末除颤5.植入性起搏器6.除颤不成功影响因素(1)室颤时间长短(2)心肌缺血缺氧的程度(3)内环境紊乱如酸中毒、低钾血症或高钾血症(4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关(5)电极局部的阻抗植入性心律转复除颤器(implantablecardioverterdehbrillator,ICD)除颤、复律、起搏一体由脉冲发生器和电极系统两部分组成感知、分析、充电、放电第二节心脏电复律(cardioversion)复律和除颤的区别适应证不同放电方式不同电击能量不同适应证房颤房扑阵发性室上速室速禁忌证伴有高度或三度房室传导阻滞及考虑有病态窦房结综合征。房颤伴洋地

6、黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。心功能极差，心胸比大于55%，年龄大和病史长，成功复律机会少。严重水、电解质紊乱，尤其是低钾血症患者。感染和风湿活动没有控制者。6.不能耐受预防复发的药物如胺碘酮、普罗帕酮等。并发症心律失常心肌损伤低血压急性肺水肿肺动脉栓塞和体循环栓塞皮肤灼伤等使用方法及注意事项1.电复律前药物准备2.禁食3.备好复苏及监测4.麻醉5.能量选择使用方法及注意事项电复律前药物准备(1)复律前抗心律失常药(2)抗凝治疗直接复律：房颤持续不超过2d，经食管超声检查(TEE)无血栓迹象者可以，复律前给一次静脉肝素。抗凝后复律：TEE显示有血栓或有自发

7、混浊显影则应正规口服华法林，否则应在复律前接受3周华法林治疗，心律转复后继续服用3~4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。复律能量房扑：50~100J室上速：100~150J室速：100~200J房颤：100~150J风湿性心脏瓣膜病，慢性房颤持续<1年，心功能I-II级，心脏扩大不显著，心胸比例<55%，左心房<45mm；房颤时心室率>120bpm，用洋地黄难以控制，并反复诱发心力衰竭或心绞痛发作；症状性心房颤动，药物治疗无显效，预期在转为窦性心律后心力衰竭或心绞痛可得改善；基础病变（如甲状腺功能亢进、心肌梗塞、肺炎、肺栓塞）去除病因后仍持续心房颤动；二尖

8、瓣分离术或人工瓣膜置换术4～6周后仍有心房颤动者；预