麻醉深度监测与术中知晓预防JB

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1、麻醉深度监测与术中知晓预防病人最担心麻醉失去记忆术中知晓术后疼痛术后恶心呕吐死亡Anestheticgoals2006－2007ASA避免术中知晓最佳的麻醉恢复质量维持理想的血液动力学避免术后神经认知功能障碍避免术后死亡率美国大片－清醒外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASA’sbrochureregardingawareness(www.asahq.org/patientEducation/Awarenessb

2、rochure.pdf).AnesthesiaThestateinwhichapatientisinsensibletothetraumaofsurgery病人对外科手术的伤害性刺激不能感知的状态没有时间没有感觉没有记忆Prys-RobertsC.BrJAnesth1987;59:1341麻醉成分1意识消失2镇痛3肌肉松弛4自主活动的抑制监测伤害性刺激躯体反应感觉-疼痛体动呼吸反应自主反应血流动力学催汗反应-出汗内分泌反应-应激麻醉目的:意识消失无回忆阻断伤害性刺激的反应镇静药脑MDZawareness硬膜外spinalcords伤

3、害性刺激体动反应↑↑镇痛药肌松药麻醉平衡意识（consciousness）人类大脑最大的奥秘和最高的成就对意识给予统一、确切的科学定义十分困难不同的领域，对意识的理解是不同的意识的定义意识所涉及的是注意和短时记忆相结合的神经机制－诺贝尔奖获得者Crick麻醉下意识的消失定义为清醒程度和脑的认知功能包括对环境的知觉、思考、注意和记忆等的可逆性改变－Bonhomme麻醉下意识定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应。例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动使用了肌

4、松药，会失去这种有目的的反应术中知晓定义在全麻下的外科手术中出现了意识状态(conscious)并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事情或事件回忆(recall)指病人能够提取(retrieve)他存贮的记忆通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和假阴性术中知晓的发生率USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center(19576例)25例(0.13%)术中明确知晓46例(0.23%)可能知晓1182例

5、(6%)术中做梦美国每年20,000,000例麻醉，0.13%的知晓发生率，意味每年有26000例，每周有500例病人术中发生知晓国内调查结果10,931例/25医院术后2次随访：知晓46例，0.41%怀疑知晓47例，0.41%做梦355例，3.19%外显记忆(explicitmemory)信息的获得和回忆需意识参与包含对信息的评价、比较、推理和加工回忆可以是有意的或不随意的但都在记忆的意识层面麻醉下的外显记忆反映听到或回忆起不良言语和感觉测定方法为直接测量：回忆（recall）再认（recognition）内隐记忆(implicit

6、memory)指在不需要意识或有意回忆的情况下，个体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它却在特定任务的操作中表现出来开车游泳弹钢琴麻醉下的内隐记忆对术中事件无有意识的回忆对麻醉中的内隐记忆需要术后通过心理学的间接测量最常用的就是词干补笔（wordstemcompletion）测试，又称启动效应(primingeffect)提供内隐记忆存在的证据记忆可以分类为外显记忆(explicitmemory)内隐记忆(implicitmemory)临床研究中，知晓定义

7、为“recall”限定为外显记忆，不包括内隐记忆不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件术中作梦也不认为是术中知晓麻醉下的记忆的研究麻醉下听觉是最后消失的感觉听觉是接受术中事件的最重要通道脑功能成像和神经电生理技术麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）MLAEP是皮层事件相关电位（ERP）的早期波形发生时段早于记忆形成的时段不能反映记忆过程但与全麻状态下记忆的形成有联系是听觉的诱发反应而不是对声音的感知（需要认知和记忆过程参与）在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受声音，但其对声音的反应还在因此

8、MLAEP成为监测麻醉深度的可靠指标ERP的P3和P300波P3波代表着大脑对重复信号突然发生变化时的反应大脑不断将输入的外界刺激信号与一内在模板（代表单调重复的刺激方式）进行比较，如果发现输入信号发生变异，就有一个约1