脑出血的病理改变细胞凋亡与治疗进展

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1、吉林大学第一医院神经科饶明俐脑出血的病理改变、细胞凋亡与治疗进展一、脑血管的结构特征1、脑动脉在脑表面可明显辨认，即其抵达脑底部后，向脑表面伸展，弯曲走行分布于脑沟和脑裂，而供应内脏（肝、脾、肾、肺）的动脉入后即分支呈扇形树枝状。2、动脉长，细而弯曲。(一)外观特征3、大血管位于蛛网膜下腔和脑池的脑脊液中；小血管穿入脑组织，其直径均在100µm以下。4、脑血管壁较颅外血管壁薄，类似颅外其他部位同等大小的静脉。5、脑动脉缺乏平行的静脉。(二)组织学特征脑动脉的管壁较相同口径的其他器官的动脉为薄,只有内弹力纤维较发达，中膜及外膜均薄,肌纤维较其他器官相同口径者明显减少。在动

2、脉、小动脉与静脉、小静脉周围有蛛网膜下腔的延伸部分，即Virchow-Robin间隙。毛细血管周围有星形细胞膨胀的足板覆盖。脑静脉无瓣膜结构，静脉及小静脉的管壁亦较身体其他部分的相同血管为薄。二、脑出血的病理与临床(一)病因与发病机制脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、moyamoya病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。大致可分为3个阶段：(二)脑出血后的组织学变化1.初期：多数出血于20～30分钟形成血肿。

3、脑出血急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，其中可能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的瘀点及水肿，水肿多出现于出血后6～7小时，8～72小时加重，并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周围可见多核白细胞。因脑出血的血肿一般均较大，对周围组织挤压，故周围组织常有缺血软化。一般在出血后4天内。血肿吸收后，形成胶质纤维瘢痕或中风囊。2.血肿吸收期持续5～15天。大约在出血4～10天后，红细胞破裂，血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬。3.后期：1.脑出血继发脑干出血2.脑出血继发脑室出血3.脑出血继发丘脑下部损害4.脑出血后脑水肿(三)脑出血后继发损伤5.脑出血

4、灶周组织细胞凋亡6.脑出血继发脑疝本科分析剖检的52例大脑出血中，39例(75%)有继发脑干出血，其中中脑出血12例(30.8%)，桥脑出血9例(23.1%)，中脑桥脑均有出血18例(46.1%)。1.脑出血继发脑干出血继发脑干出血的机制：(1)血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑干7例(18%)，呈索条状，多沿锥体束流入中脑基底部。(2)大脑出血灶破坏丘脑，直接延及中脑者2例(5.2%)。(3)大脑出血灶破入脑室，导水管扩张积血，血液进入导水管周围灰质，共8例(20.5%)。(4)脑干小血管出血，共25例(64.1%)，多呈点片状出血，有的孤立存在，有的融合成片。镜下可见出

5、血灶中有管壁破坏的动脉，故基本上为小动脉出血。此外还可见某些血管充血、水肿区界限相当明显，与旁正中动脉或长、短旋动脉分布区一致，甚至在某一血管分布区，既可见明显的充血水肿，又可见动脉出血，这更证实为动脉出血。另外，在导水管与第四脑室周围，有时可见静脉淤血，偶见静脉周围有少许出血。继发脑干出血的临床表现：出现昏迷早且重，39例中38例(97%)在发病24小时内昏迷；血压相对较高，39例中31例(79.5%)的最高收缩压达200mmHg以上，而无脑干出血组仅46.1%(6/13)，p＜0.05；眼位改变多，占53.85%，表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出

6、血组仅有10%；存活期短，本组39例中29例(74.4%)在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%(4/13)，说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。(1)破入脑室的部位：由于脑出血的部位、出血量及速度不同，血液破入脑室的部位亦不同。2.脑出血继发脑室出血壳核出血：多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑室前角外上方(尾核丘脑沟处)占72.9%，侧脑室前角外方、尾核头上方占25%，直接穿破内囊膝部入侧脑室占2.1%。丘脑出血：多破入第三脑室。脑桥及小脑出血：多破入第四脑室。(2)血液破入脑室的机理：①早期直接破入脑室：出血量多、发生急、或出血靠近脑室者；②通过边缘软化处破入脑室

7、：多见于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间的白质因缺血软化，使血肿易于穿过软化处破入脑室。(3)血液破入脑室的后果：取决于破入脑室的血量，如破入脑室的血量较少，症状可无明显加重，甚至还可减轻症状；如大量破入脑室，不但可损伤丘脑下部、而且可阻塞导水管等部位，致病情加重，甚至死亡。(1)丘脑下部的解剖特点：丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞，如位于第三脑室壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部长约1cm，重约4g，约为全脑重量的3‰