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时间:2017-11-23
《脑出血的病理改变细胞凋亡与治疗进展》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、吉林大学第一医院神经科饶明俐脑出血的病理改变、细胞凋亡与治疗进展一、脑血管的结构特征1、脑动脉在脑表面可明显辨认,即其抵达脑底部后,向脑表面伸展,弯曲走行分布于脑沟和脑裂,而供应内脏(肝、脾、肾、肺)的动脉入后即分支呈扇形树枝状。2、动脉长,细而弯曲。(一)外观特征3、大血管位于蛛网膜下腔和脑池的脑脊液中;小血管穿入脑组织,其直径均在100µm以下。4、脑血管壁较颅外血管壁薄,类似颅外其他部位同等大小的静脉。5、脑动脉缺乏平行的静脉。(二)组织学特征脑动脉的管壁较相同口径的其他器官的动脉为薄,只有内弹力纤维较发达,中膜及外膜均薄,肌纤维较其他器官相同口径者明显减少。在动
2、脉、小动脉与静脉、小静脉周围有蛛网膜下腔的延伸部分,即Virchow-Robin间隙。毛细血管周围有星形细胞膨胀的足板覆盖。脑静脉无瓣膜结构,静脉及小静脉的管壁亦较身体其他部分的相同血管为薄。二、脑出血的病理与临床(一)病因与发病机制脑出血最常见的病因是高血压动脉硬化,其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、moyamoya病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂,故发生脑出血的动脉基本上均伴有管壁的破坏,特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。大致可分为3个阶段:(二)脑出血后的组织学变化1.初期:多数出血于20~30分钟形成血肿。
3、脑出血急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成,其中可能含有小块的坏死脑组织,其周边可见出血的瘀点及水肿,水肿多出现于出血后6~7小时,8~72小时加重,并达高峰。数天后,血肿变得更稠呈褐色。出血2天后,出血灶周围可见多核白细胞。因脑出血的血肿一般均较大,对周围组织挤压,故周围组织常有缺血软化。一般在出血后4天内。血肿吸收后,形成胶质纤维瘢痕或中风囊。2.血肿吸收期持续5~15天。大约在出血4~10天后,红细胞破裂,血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬。3.后期:1.脑出血继发脑干出血2.脑出血继发脑室出血3.脑出血继发丘脑下部损害4.脑出血后脑水肿(三)脑出血后继发损伤5.脑出血
4、灶周组织细胞凋亡6.脑出血继发脑疝本科分析剖检的52例大脑出血中,39例(75%)有继发脑干出血,其中中脑出血12例(30.8%),桥脑出血9例(23.1%),中脑桥脑均有出血18例(46.1%)。1.脑出血继发脑干出血继发脑干出血的机制:(1)血液由大脑出血灶沿传导束下行注入脑干7例(18%),呈索条状,多沿锥体束流入中脑基底部。(2)大脑出血灶破坏丘脑,直接延及中脑者2例(5.2%)。(3)大脑出血灶破入脑室,导水管扩张积血,血液进入导水管周围灰质,共8例(20.5%)。(4)脑干小血管出血,共25例(64.1%),多呈点片状出血,有的孤立存在,有的融合成片。镜下可见出
5、血灶中有管壁破坏的动脉,故基本上为小动脉出血。此外还可见某些血管充血、水肿区界限相当明显,与旁正中动脉或长、短旋动脉分布区一致,甚至在某一血管分布区,既可见明显的充血水肿,又可见动脉出血,这更证实为动脉出血。另外,在导水管与第四脑室周围,有时可见静脉淤血,偶见静脉周围有少许出血。继发脑干出血的临床表现:出现昏迷早且重,39例中38例(97%)在发病24小时内昏迷;血压相对较高,39例中31例(79.5%)的最高收缩压达200mmHg以上,而无脑干出血组仅46.1%(6/13),p<0.05;眼位改变多,占53.85%,表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等,无脑干出
6、血组仅有10%;存活期短,本组39例中29例(74.4%)在48小时内死亡,无脑干出血组仅30.8%(4/13),说明脑干出血是促进脑出血死亡的原因之一。(1)破入脑室的部位:由于脑出血的部位、出血量及速度不同,血液破入脑室的部位亦不同。2.脑出血继发脑室出血壳核出血:多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑室前角外上方(尾核丘脑沟处)占72.9%,侧脑室前角外方、尾核头上方占25%,直接穿破内囊膝部入侧脑室占2.1%。丘脑出血:多破入第三脑室。脑桥及小脑出血:多破入第四脑室。(2)血液破入脑室的机理:①早期直接破入脑室:出血量多、发生急、或出血靠近脑室者;②通过边缘软化处破入脑室
7、:多见于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间的白质因缺血软化,使血肿易于穿过软化处破入脑室。(3)血液破入脑室的后果:取决于破入脑室的血量,如破入脑室的血量较少,症状可无明显加重,甚至还可减轻症状;如大量破入脑室,不但可损伤丘脑下部、而且可阻塞导水管等部位,致病情加重,甚至死亡。(1)丘脑下部的解剖特点:丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构,其中含有15对以上的神经核团,数以万计的神经分泌细胞,如位于第三脑室壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部长约1cm,重约4g,约为全脑重量的3‰
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