胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择及远期效果评价

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1、清远市人民医院骨科刘文和博士副主任医师胸腰椎骨折非手术治疗适应证选择及远期效果评价脊柱胸腰椎爆裂骨折是指椎体在轴向压缩载荷为主的暴力作用下发生的垂直压缩损伤，亦称垂直压缩骨折。具体表现为椎体受压塌陷，骨折块向周围迸裂，且椎体后缘骨块突入椎管，前、后纵韧带及椎后骨韧带复合体也可损伤，可伴有或不伴有脊髓神经损伤。除轴向压力外，前屈力、侧弯力或旋转暴力也是不同类型爆裂骨折的致伤因素。胸腰椎爆裂骨折治疗方法的选择手术抑或非手术？？？依据损伤的严重程度而定：有无脊髓神经损伤伤椎后突畸形角度椎管阻塞率手术治疗所提的论据由于该类骨折存在机械不稳定与潜在的神经不

2、稳定主张手术的作者认为早期进行减压、固定有利于脊柱与神经的稳定与恢复。非手术治疗的依据提倡保守治疗的作者认为，对于无脊髓神经损伤的胸腰椎爆裂骨折，虽然有潜在的不稳定因素，但经过保守治疗而取得良好的远期疗效却是令人满意的。决定愈后的关键之所在胸腰椎爆裂骨折的典型表现之一就是椎体后缘骨块突入椎管，造成脊柱不稳定和椎管狭窄，严重者可引起脊髓、神经损伤。因此骨折块的复位与吸收显得至关重要，它对脊柱的稳定、缓解椎管狭窄、预防晚期合并脊髓神经损伤有重要意义。突入椎管椎体后缘骨块的复位机制主要有三种观点观点一大多数学者认为后纵韧带(PLL)对突入椎管内的骨块间接复

3、位起到重要作用。观点一Harrington等所进行的生物力学实验表明分离力能使PLL产生向前的推进力，从而使突入椎管的骨块复位。观点一Fredrickson等认为分离力能明显地缓解由于爆裂骨折产生的椎管狭窄现象，而在此情况下单纯纠正后突畸形无助于椎管内骨折的复位。观点二Harrington还发现在后纵韧带完全断裂的情况下，椎体后壁与间盘完整的连接通过分离力也能使椎体后壁骨块间接复位，其复位作用可能较PLL更重要。观点三Cain等认为后纵韧带复合体对骨折块的复位作用甚微，他认为后部纤维环及椎体后外侧复合结构(椎弓根、横突、关节突、周围韧带结构)对骨折块

4、的间接复位起重要作用。突入椎管内的骨折块的吸收多个研究通过对保守治疗胸腰椎爆裂骨折损伤前后一系列的CT片对比发现，突入椎管内骨块存在不同程度的吸收现象，并且椎管的塑形与重建也较明显。突入椎管内的骨折块的吸收Luuk等认为伤后12个月骨块的吸收、椎管的自身塑形与重建已基本完成，而在伤后12~24个月，椎管基本无明显变化。他认为椎管矢状径的狭窄率由最初的50%降到25%。突入椎管内的骨折块的吸收Wun-jerShen等通过对比35名患者的CT片发现，骨块吸收超过一半以上的有14名，在所有8名骨块超过60%的患者，吸收率少于40%。这充分说明突入椎管内的骨

5、块经过自然重建可以部分吸收，这种自身修复对于稳定脊柱有重要意义对骨折后稳定性的认识在生理负荷范围内，脊柱功能单位不发生异常变形、移位或异常的过度活动，也不出现脊髓和神经系统功能损害脊柱稳定理论脊柱不稳定由于脊柱功能单位或辅助结构损害，在正常生理负荷下，脊柱功能单位失去维持正常结构关系的能力，发生异常活动、移位或引起进行性加重的畸形，或引起脊髓神经功能损害脊柱稳定正常生理负荷脊柱维持正常结构和功能脊柱不稳定正常生理负荷脊柱损伤或不能维持辅助结构损伤正常结构和功能脊柱三柱理论Holdworth于1970年提出脊柱二柱理论前柱（前纵韧带、椎体、椎间盘、后纵

6、韧带）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱后柱脊柱三柱理论Denis于1983年提出前柱（前纵韧带、椎体及椎间盘前2/3）中柱（椎体及椎间盘后1/3、后纵韧带）后柱（椎弓、椎板及关节韧带复合物）前柱中柱后柱被动亚系—关节、韧带、椎间盘主动亚系—相关肌肉控制亚系—神经肌肉的控制系统三亚系模型Denis对稳定性的认识中柱的骨韧带复合体是影响骨折稳定性的主要因素。单纯的后柱损伤不能引起脊柱的不稳定。后韧带复合体对脊柱的稳定作用比中柱弱。James对稳定性的认识根据临床和实验结果提出了爆裂骨折的稳定与否取决于后柱是否完整的观点。他认为后柱韧带的主要作用是对

7、抗屈曲，它对脊柱的稳定及防止晚期的后突畸形有十分重要意义。James对稳定性的认识如果后韧带复合体完整，胸腰椎爆裂骨折可以认为是稳定损伤。如果后韧带复合体损伤，骨折晚期发生伤后畸形及神经损伤的可能性就会增大。James对稳定性的认识James还提到中柱的骨韧带复合体不能对抗脊柱内在的屈曲应力，因此，中柱的损伤不能引起创伤后突畸形。James观点的临床意义从生物力学和临床实践角度看，只有前、中柱受损的爆裂骨折属于稳定损伤，如不合并神经损伤，可采用保守治疗。爆裂骨折合并后柱损伤属于不稳定损伤，可能并发渐进的后突畸形。目前普遍接受的观点是脊柱中柱是维持脊柱

8、稳定性的关键，三柱结构中有两柱受损即存在不稳定。爆裂骨折非手术治疗的适应证观点一第一，椎管阻塞程度被认为是衡