胸外科术前评估和术后处理

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1、胸外科术前准备与术后处理贵阳医学院附属医院胸外科一、术前准备（一）常规检查病史和全面体格检查：对于评估病人手术能力和决定手术方案至关重要实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、肺功能影像学检查：胸片（有近期胸片结果者，超过2周应复查）、胸部平扫+增强CT、全身骨扫描心脏彩超+心功能测定：年龄大于60岁或心肺功能不全者纤维支气管镜、食管镜、胃镜实验室检查评估血常规检查：血红蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮：尿素氮≥21mg/dLl，肺部并发症的风险增加血清白

2、蛋白：低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素（低于35g/L)血气分析：血气分析是评价肺功能的有价值的指标，能反映机体的通气情况、酸碱平衡、氧合状况和血红蛋白含量，从而反映患者肺部及疾病严重程度和病程缓急。存在严重肺部疾病时，进行血气分析是十分必要的。PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，术后肺部并发症明显增加。呼吸功能评估呼吸功能障碍常是导致重危病人发生术后并发症及死亡的重要原因。据统计，剖胸手术后约2/3以上的并发症与呼吸和循环系统相关。因此术前估价呼吸功能

3、及确定有无严重的心肺疾患至关重要。术前肺功能检查对决定手术方式、手术切除范围，提高术后生存质量和减少死亡率均有不可替代的重要作用，是判断手术可行性和决定手术范围的主要依据，应注意不能仅凭其单一结果决定是否手术。尤其在老年患者，任何单一的肺功能测定值均不能成为能否进行手术的绝对可靠的评判指标。为此，应对病情作出综合判断，尤其应重视患者的体力活动耐受情况，必要时联合心肺运动试验等肺功能检测指标进行综合评估。肺功能测定1.肺功能简易试验（1）台阶试验（上楼梯）：能以正常速度一口气登三层楼梯（台阶高12

4、cm）而无明显气促者，提示心肺功能储备良好。低于三层者术后并发症可能性增加，手术慎重。低于一层为手术禁忌。（2）屏气试验：正常人屏气时间可持续30s以上，若屏气时间小于20s，提示心肺储备功能有所下降，但承受麻醉一般无特殊困难。屏气试验在10s以下，提示病人心肺储备功能明显下降，往往不能耐受手术和麻醉。2.肺功能的测定可用肺容量测定、肺通气功能测定、肺换气功能测定及动脉血气分析来进行，并通过综合分析来做出最终的临床评估。见下表正常轻度损害中度损害重度损害极重度损害各种肺切除术的肺功能检测最低标准

5、检测指标单位正常一侧全肺切除肺叶切除活检或肺段切除MMVL/min＞100＞7040~7040%100＞55＞40＞35FEV1L＞2＞2＞1＞0.6%＞100＞5540~50＞40FEV25%~75%L2＞1.60.6~1.6＞0.6影像学检查在术前准备中作用胸部CT平扫+增强：增强在鉴别纵隔肿瘤血管源性和非血管源性病变的精确度大于90%。1.对于淋巴结评估：手术适合性中最重要的一点是对淋巴结转移的临床评估；T3N0M0的患者完整切除后5年生存率为35%-40%，当出现N1转移，5年生存率既降

6、低为15%--20%，术前确定的N2—N3期病变，不建议行手术治疗；对于T4N1-2的患者，手术无治愈可能。2：肿瘤血供情况：通过对胸部CT平扫与增强CT对比了解肿瘤的血供情况对手术提供帮助。男、27岁（中纵隔淋巴瘤）CT平扫CT增强3：对于食管癌查看肿瘤是否侵犯支气管以及血管：可以判断肿瘤向食管壁内或壁外的侵犯程度，管壁厚度为5—10mm提示病变比较局限，如壁厚大于10mm并侵犯食管周围脂肪、食管与毗邻脏器间的脂肪间隙消失以及与其他纵膈结构关系紧密则高度提示无法完整切除；CT可以初步判断气道受

7、侵情况，包括肿瘤直接长入气管支气管腔及气管食管瘘；CT可以判断主动脉是否受侵，如夹角法：肿瘤表面与主动脉的夹角小于45度提示主动脉受侵可能性小，大于90度则高度提示存在主动脉受侵；三角法:在食管、胸主动脉及脊柱间有一三角形脂肪间隙,若此间隙存在,则表明主动脉未受侵;若此间隙不存在,则表示主动脉受侵；心包受侵时可出现心包增厚或积液；下段食管癌侵犯膈肌角也可由CT作出判断。通过CT准确判断动脉是压迫、推移还是侵犯有一定难度，目前发达国家如日本通过动脉内超声检查来判断主动脉受侵犯情况。4：前纵隔：CT

8、增强是判断肿瘤直接侵犯纵膈脂肪、胸膜、肺、心包和大血管的最好方法，据此可以明确肿瘤的诊断和分期；边界完整的胸腺肿物多为良性，而包绕或侵犯大血管和心包则提示侵袭性胸腺。侵袭性胸腺瘤（二）营养状况评估机体正常的代谢及良好的营养状态是维护人体生命的重要保证。任何代谢紊乱和营养不良都会影响组织器官的功能。手术前正确评定和掌握病人的营养状态并对病人施行营养监测是十分重要的，它可以正确指导围手术期的营养支持，判断围手术期患者代谢变化和监测营养治疗的效果，使治疗更为合理。在实际临床工作中患者营养状况一般不是手