心血管内科心源性休克

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1、心源性休克中山大学附属第一医院心内科柳俊休克一、定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。二、病因：1、失血（液）2、创伤3、烧伤4、感染5、心脏疾病6、过敏7、神经中枢抑制三、分类：1、病因学分类：2、发病学分类：（1）血容量是否有丢失？（2）外周阻力是否增加/降低？（3）心泵功能有否障碍？将某一脏器的微循环移于显微镜下观察：动脉端静脉端心源性休克心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功

2、能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。一、病因1．心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌炎、心肌病及严重心律失常等。2．心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。3．心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位性病变等。4．混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以上原因。5．心脏直视手术后低排量综合征。广义的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。二、临床表现：1、血压低；2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现；3、基础（心脏）病的表现。（一

3、）休克早期1．症状：烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐，心悸、气促感，尿量减少（<30ml/h）。2．体征：神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有力。血压正常（或偏高），脉压减小。3．心脏病的症状及体征。（二）休克（中）期1．症状：口渴、尿量减少（<20ml/h），软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。2．体征：神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速，SBP80mmHg以下，脉压20mmHg。3．心脏病的症状及体征。（三）休克晚期1．症状：DIC时可有各脏器广泛性出现表现，如咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓塞症状，如肾绞痛

4、等。2．体征：全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常，肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。3．心脏病的症状及体征。三、实验室与器械检查AMI并心源性休克时，实验室及相关检查如下：1．血流动力学监测：心脏指数（CI）2.0L/m2/min；肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）；中心静脉压（CVP）1.18kPa（12cmH2O）；总外周血管阻力（TPR/SVR）1400dyn.s.cm-5。心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）肺动脉舒张压（PADP）、收缩压（SBP）、平均动脉（MAP）、左室舒张末压（LVEDP）2．血常规

5、：HB、HCT(红细胞比容)提示血液浓缩，WBC；DIC时，Pt，CT、BT延长。3．尿常规和肾功能检查：尿：各种管型，比重初期增高；后期低而固定(1.010～1.012)；血：BUN、Cr。4．血清电解质、酸碱平衡及血气分析：血Na+，少尿时血K+；代酸、呼酸，血乳酸浓度；PaO2和SaO2，PaCO2。5．血清酶学检查：CK（CK—MB）、GOT和LDH晚期肝受损时GPT及相应肝功试验异常。6．DIC的有关检查：血小板进行性，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原，3P试验阳性等。7．其他检查：（视病情、单位条件而定）血液流变学、微循环灌注情况、动脉内插管血压监测、

6、心电图、超声心动图、放射性核素等检查。四、鉴别诊断1．与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性休克作鉴别；2．与其他类似心源性休克表现的疾病作鉴别，如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等；3．与急性心肌梗死表现相似的疾病作鉴别（参考“急性心肌梗死”节）。五、急性心肌梗死并心源性休克诊断参考标准：1．血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压<8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压12.0kPa（90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。2．周围循环衰竭的

7、症状及器官血流灌注不足的表现：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量20ml/h或400ml/d，(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。3．血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2（2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18kPa（12cm