心源性休克(修改)

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1、心源性休克定义：心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。其病因以急性心肌梗死最多见，严重心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等均可导致本症。临床表现：症状：1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。2．早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。体征：心率逐渐增快，常＞120/min。收缩压＜10.64kPa（80m

2、mHg），脉压差＜2.67kPa（20mmHg），后逐渐降低，严重时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量＜17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。辅助检查：实验室检查：急查：血常规、肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血5项、肌钙蛋白、RPO－BNP、动脉血气分析。普通检查：尿常规、大便常规、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。必要时查：血流动力学监测。医技检查：急查：心电图。普通检查：胸部X线片，必要

3、时查：动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图。诊断：1.严重的基础心脏病（广泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、机械瓣失灵等）。2.休克的典型临床表现（低血压、少尿、意识改变等）。3.经积极扩容治疗后低血压及临床症状无改善或反恶化。治疗：1.治疗原则（1）绝对卧床休息立即吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药通道，尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以观察尿量，积极对症治疗和加强支持疗法。心源性休克患者应绝对卧床休息，可采用平卧位或休克位，伴急性肺水肿者亦可采用半卧位。2（2）如有低血容量状态先扩充血容量；

4、若合并代谢性酸中毒，应及时给予5%碳酸氢钠125～250ml。根据心功能状态和血流动力学监测资料，估计输液量和输液速度，一般情况下，每天补液总量宜控制在1500～2000ml。（3）补足血容量后若休克仍未解除，应考虑使用血管活性药物，常用的如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等。（4）静脉溶血栓治疗（5）积极治疗并发症如心律失常和防治脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭，防治继发感染。2.一般治疗急性心肌梗死合并心源性休克的一般治疗包括绝对卧床休息，采用休克卧位，镇静，立即舌下含服硝酸甘油，止痛，供氧，扩充血容量（1

5、）止痛　吗啡作为首选。用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。（2）输氧（3）扩容疗法（补充血容量）应首先建立静脉输液通道，迅速补充有效血容量，以保证心排出量，这是纠正休克关键措施之一。3.（1）血管活性药物主要指血管扩张药和血管收缩药两

6、大类。（2）正性肌力药物急性心肌梗死所致泵衰竭以应用吗啡或哌替啶和利尿药为主，亦可选用血管扩张药以减轻心脏前、后负荷。若经上述治疗后，泵衰竭仍难以控制，可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物。至于洋地黄类强心剂，一般认为在心梗第一个24小时内，尤其是6小时内应避免使用。2