重大疾病释义与理赔简介

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1、重大疾病释义与理赔简介杨新文（201009）重大疾病的设定标准该疾病对人体损伤严重该疾病诊治费用昂贵重疾险与健康险的保障区别疾病种类少某一疾病的严重阶段例：急性胰腺炎亚特兰大分类（1992）：急性间质性胰腺炎（对应临床分类名词：轻型、水肿性）急性坏死性胰腺炎（对应临床分类名词：重型、出血坏死性）董宏思急性坏死性胰腺炎获重疾赔付案国寿康宁重疾险2005.10国寿昆明委托云南省法庭科学技术鉴定中心对董宏思接受的“胰腺临床引流术”和保险条款规定的“胰腺坏死组织清除术”的医学界定进行司法鉴定鉴定结果为

2、:这两种手术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。为了控制风险，明确责任，保险公司需要对所保障的重大疾病进行明确、清晰的定义，包括明确疾病的诊断、治疗方法，且这些内容在产品上市前已经得到政府监管部门----保监会的审核认可。只是各保险公司对重大疾病的定义可能有一定的差别。而公众对保障范围的理解很多时候仅停留在病名上而忽略病名后面对该病诊断治疗方法的释义。重疾释义与公众理解的差异重疾释义与医学新技术新方法的关系重大疾病所作的定义随着时间的推移滞后于医学新技术新

3、方法进展的状况是保险的特性决定的，不能归罪于某公司及某产品本身，国内外均存在这个问题。因此出现在保险合同条款中的内容必须是医学界公认的、有益于疾病转归的，即使新技术新方法也莫不如此。重大疾病定义纳入新技术新方法应谨慎，否则客户可能反诉保险公司所保障的内容有害于其健康。一、恶性肿瘤恶性肿瘤新定义原定义（1043）疾病名称恶性肿瘤恶性肿瘤疾病定义指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。指被保险人患有特征为恶性细胞不受控制的生

4、长和扩散并且浸润和破坏正常组织的恶性肿瘤。诊断标准经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。对该恶性肿瘤，重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法。恶性肿瘤必须基于阳性的病理检验结果确诊。恶性肿瘤除外疾病下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌；（2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮

5、肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。注：如果为女性重大疾病保险，则不包括此项。下列肿瘤除外：（1）原位癌(包括：子宫颈上皮非典型增生CIN-1、CIN-2和CIN-3)或病理学描述为癌前病变的肿瘤；（2）所有皮肤癌，包括表皮角化症、基底细胞癌、鳞状细胞癌和用Breslow组织学法检查证实的厚度小于1.5mm的黑色素细胞瘤(已发生转移的黑色素细胞瘤除外)；（3）非危及生命的癌症，组织学描述为TNM分级T1(a)或T1(

6、b)的前列腺癌或其他相同或更轻的分级的前列腺癌，甲状腺或膀胱的微乳头状癌，RAI3期以下的慢性淋巴细胞性白血病。恶性肿瘤并不都是以“癌”来命名的。如骨肉瘤、纤维肉瘤、白血病、何杰金氏淋巴瘤、肾母细胞瘤等都是恶性肿瘤。恶性肿瘤指上皮细胞增生达到恶性变的早期阶段，但肿瘤还未通过皮肤或粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织。这是恶性肿瘤无浸润、无转移的最早期阶段，故又称为0期癌，此时如手术切除即可完全治愈。但如不加治疗，又可发展成浸润性癌。原位癌常见于子宫颈、皮肤、支气管、胃、前列腺和乳腺等部位。正因为原位癌

7、没有形成浸润和转移，所以它有别于真正的“癌”。如果能及时发现，尽早切除或给予其他适当治疗，完全可以达到治愈的目的。所谓癌症的早期发现，最理想的也就是发现原位癌，这时治疗效果极佳。原位癌原位癌作为一种非常早期的癌症，显然它既不够“重”，也不够“大”。所谓不够“重”是指原位癌并不是十分严重的疾病，通常不会危及生命（危及生命的癌肯定不会是原位癌阶段了），它是可以治愈的，治愈后对未来生活质量也不会产生大的影响。所谓不够“大”是指原位癌的治疗并不复杂，与一般良性肿瘤的治疗差不多，算不上大手术，治疗费用也不

8、算高。基于上述原因，国内外绝大多数重大疾病保险条款均把原位癌排除在保险责任之外。原位癌恶性肿瘤新旧定义的主要差异：疾病定义新定义中特别强调“可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位”这一特征，这是因为“可发生转移”是恶性肿瘤区别于其他肿瘤的重要特征之一。恶性肿瘤新旧定义的主要差异：诊断标准新定义删除了原定义中关于“重大介入性治疗或手术治疗被认为是必要和必须采取的治疗方法”的要求，这是考虑到未来随着医学的发展和变革，各种新型治疗方法出现的可能性。二、急性心肌梗塞随着我国人民生活水平的提高，高