心律失常药物治疗现代观点

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1、心律失常药物治疗现代观点1.CAST试验是药物治疗转折点(1)抗心律失常药物(AADs)william’s分类，自1985年Harrison修改后沿用至今(HarrisonDC:Am.J.Cardiol1985:50:185-187)(2)CAST试验之前Ⅰ类AAD广为应用，并发展了很多新的Ⅰ类AAD(3)CAST试验显示(EpsteinAEetal:JACC1991:18:14-9)患者并未从Ⅰ类AAD中获益，Ⅰ类AAD应用开始衰落，至今已达到谷底(4)从此Ⅰ类AAD一蹶不振，再无新的Ⅰ类AAD问世2.CAST后开始冷静对待AAD和冷静对

2、待心律失常(1)开始认识到并不是所有的心律失常都要治疗，只有危及生命的心律失常要治疗(2)开始认识药物的利弊只有那些从治疗中获益者才接受治疗(3)开始认识上游治疗的重要性（病因治疗）又如在HFA、B阶段就开始作HF治疗,心律失常在没有发生心律失常之前，就准备心律失常治疗(4)开始认识从非抗心律失常药物中寻找抗心律失常治疗跳出AAD治疗圈子3.AAD一分为二(1)抗心律失常和促心律失常来自共同的靶点(2)Ⅰ类AAD，钠通道阻滞减慢传导，中止折返减慢传导，诱发折返，引起无休止心速(3)Ⅲ类AAD钾通道阻滞延长QT间期，延长ERP，抗颤作用延长Q

3、T间期，增加复极离散，致颤作用(4)Ⅳ类AAD钙通道阻滞阻滞ICa-L，抑制自律性和后除极电位，抗心律失常，负性肌力，收缩功能抑制，HF加重4.正常心肌与病态心肌对AAD反应不同(1)缺血心肌、心衰心肌、肥大心肌已重构，对AAD药物敏感(2)正常心肌中应用抗心律失常病态心肌中应用促心律失常反应(3)采取措施，提高心肌对AAD的耐受性①抗缺血、抗HF治疗，包括ACEI/ARB②避免低K+、低Mg2+③抗交感活性治疗，-阻滞剂5.哪些因素增加促心律失常反应？(1)HF心肌：复极已不同步，QT延长，对Ikr阻滞剂特别敏感(小心应用ibutili

4、de、sotalol)(2)肥大心肌：INa已降低，QRS波增宽，对Ⅰ类AAD特别敏感(禁用心律平)(3)缺血心肌：Iks下调，增加儿茶酚胺敏感性，诱发交感风暴(阻滞剂可预防)(4)HF、AMI者增加交感活性，增加促心律失常反应(5)低血K+，对Ikr阻滞剂十分敏感(6)肾功能不全，造成药物蓄积，如多非利特6.警惕药物通道病(1)Ikr阻滞剂(依布利特、多非利特、索他洛尔)模拟LQT2，女性敏感，交感刺激诱发TdP(2)Iks阻滞剂(chromanol293B)模拟LQT1由交感活性增加诱发TdP，293B阻滞Iks，延长外膜、内膜下AP

5、D，交感激活，加大Iks电流，缩短外膜、内膜下APD中层心肌Ikr无影响，由此构成2相折返(3)ⅠC类AAD(氟卡尼、心律平)抑制INa模拟Brugada综合症Brugada综合症带有特征性(RBBB型，STv1-3↑)药物性，无特征性，仅为QRS波增宽(4)异丙肾上腺素负荷模拟儿茶酚胺依赖多形性室速(CPVT)异丙肾上腺素激活RyR2受体磷酸化，使之释放大量钙，导致细胞钙超载，出现多形性VT7.心律失常药物治疗现在观点(1)未雨先绸，治在心律失常发生前病因治疗，延缓心肌重构(RAS抑制剂)(2)正确选用AAD，治疗危及生命的心律失常(3)

6、加强抗交感活性(4)预防药物性通道病8.ACEI用于室律失常防治(1)有室律失常基质患者，采用ACEI治疗(2)AIRE试验，Ramipril治疗近期MI，15个月猝死比对照组降低30％TRACE试验，Trandopril治疗AMI者24-50个月，SCD比对照组降低24％HOPE试验Ramipril治疗CV病5年，心脏骤停减少37％(3)ACEI降低“猝死率”，可能来自抑制或延缓心肌重构9.ARB用于室律失常防治(1)ARB亦能抑制RAS活性(2)ELITE试验Losartan与Captopril比较NYHAⅡ-Ⅳ级，EF≤40％，48周

7、，猝死相对危险ARB组降低36％(3)ELITE-2试验(3152)入选相似，随访1.5年，captopril组和Losartan组猝死率无统计意义(4)二个活性药物比，可能都有作用，ARB能提高血钾水平，减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构10.醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感N，抑制副交感活性，加速心肌重构(2)RELES试验NYHAⅢ-Ⅳ级，LVEF≤35%安体舒通(25mg/d)与对照组比较，SCD发生率降低29％11.他汀类降低猝死率(1)他汀除调脂外还有保护内皮功能、抗炎、稳定斑块作用(2)4S试验辛

8、伐他汀治疗5.4年，治疗组发病后即刻死亡和1h内死亡，比对照组减少41％(3)LIPID试验普伐他汀治疗6.1年，治疗组猝死率比对照组少14％(4)他汀降低猝死机制不清楚，通过降