图像引导的自适应放疗

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1、夏邦传Nov19，2011图像引导放疗进展--自适应放射治疗何为自适应放疗？自适应放疗（adaptiveradiationtherapy,ART）是图像引导放疗（image-guidedradiationtherapy,IGRT）发展延伸出得一种新型放疗技术。其实施是通过照射方式的改变来实现对患者组织解剖或肿瘤变化的调整，即通过引导图像（如CT、EPID等）评判患者解剖和生理变化，或治疗过程中所反馈信息如肿瘤大小、形态及位置变化，分析分次治疗与原计划设计之间的差异，从而指导后续分次治疗计划的重新设计。目的提高肿瘤放疗的精准性，实现对肿瘤靶区高剂量照射的同时，最大限度地减少周围正常组织

2、受到高剂量照射的可能性，进而降低并发症发生概率。内容提要一、ART概述二、自适应优化的考虑三、自适应放疗的过程四、自适应放疗的临床应用五、结语自适应放疗（ART）概述一、ART概述自适应放疗：新鲜？陈旧？Mackie等于1993年发表了螺旋断层治疗（HT）设计思路的同时，就从理论上提出了利用其CT影像及剂量重建来修正对患者后续分次治疗的设想，这是第1次提及剂量重建和基于治疗时CT图像所获取信息的自适应放疗思想。特别是近年来随着三维适形放疗和调强放疗的开展，越来越多的研究者关注于肿瘤靶区定义的精确性和对正常组织器官位置、大小和形状的改变都会影响到放疗的精准性。靶区外加边界的形成为了确保

3、临床靶体积（CTV）获得足够处方剂量，最简单方法是在CTV外加一个边界形成计划靶体积（PTV），而这一边界则必须考虑到患者治疗过程中的摆位误差、器官运动以及器官变形。但这种外加边界方法同时很有可能会增加正常组织受照射体积，从而引发靶区周围关键器官的放射性反应，进而增加并发症可能。ART概念的提出很多研究者希望能在不漏射靶体积条件下最大限度减少外扩边界。为解决这一难题，1997年YAN等正式提出了ART概念。经过10多年研究以及放疗中影像设备的快速发展，ART技术已逐步成熟并正相继开展中。ART的定义通过归纳总结可定义ART为一个闭循环的放疗过程，能通过图像来检测系统的变化，继而根据变

4、化的反馈信息相对应地重新优化治疗计划。IGRT与ART的异同IGRT与ART的异同图1分别表示出IGRT和ART的流程图，从中可发现虽然它们各自的时间顺序有所改变，但在获取患者诊断影像、计划设计以及治疗的基本功能方面是没有区别的；ART所表现出的复杂性主要在于根据患者影像变化而改变治疗计划的反复循环工作流程上，其中的影像验证和计划变换是实时、在线的就是在线式ART，非实时性的则是离线式ART。在IN-ROOMCT上的应用CTVISION系统中所获得的诊断级定位图像可实现类似往常一样的靶区及敏感器官勾画。同时，这些图像也可用于与治疗时所获取的日常验证图像相关联，从而予以执行在线或离线式

5、处理。图2列出了自适应放疗中在CTVISION系统上使获取图像的流程图自适应处理流程二、自适应优化的考虑基于患者四维影像的计划设计是ART中关键性的组成部分之一。本质上，治疗计划设计优化应当是一种四维处理过程。当治疗期间摆位和（或）组织器官结构发生变化时，应考虑时间（一维）相位。这些变化也许发生在分次放疗内（分次内组织器官或摆位变化），或分次放疗间（分次间组织器官或摆位变化）。传统计划设计的局限性传统上讲，通过采用代表患者的三维轮廓（典型CT图像）实现了治疗计划的设计，并假定治疗期间这种轮廓将得以保持。该方法考虑到了组织器官和（或）摆位可能的改变，导致靶区和（或）敏感器官的外扩边界增

6、加。即使在一些病例治疗中此方法可能足够，但在靶区覆盖和正常组织避让之间也许不能达到最后的权衡，从而患者总剂量可能导致增加。时间变量的考虑随着图像引导及其处理过程的有效性，放疗中除实际沉积剂量外还取得了患者体位的时间变化参数，治疗计划优化已本质上获得一种新维数，或者分次间（内）可将时间合并作为可变量之一，从而用于确定如何和什么时候实施对治疗的调整。1、治疗分次内的考虑治疗分次内的变化是指在各分次治疗过程中靶区位置或形状随时间的变化。临床中从四维图像系列可获得呼吸运动时相，在计划中形成出四维治疗模式，并同时考虑患者位置和组织器官的改变。1、治疗分次内的考虑该问题的最后表现就是运用患者处于

7、呼吸状态中的信息形成治疗计划，然后将最优化四维计划予以治疗实施，其应当考虑患者位置和组织器官的反复改变状态。对不同时相而言，当组织器官变化导致其照射剂量增加时可通过肿瘤控制和组织并发症发生概率间取得一种较好的折衷，即以这样方式形成治疗计划。1、治疗分次内的考虑另外一种重要考虑就是也应通过采用可变形的剂量配准覆盖组织的改变。因此，在四维计划设计和治疗实施讨论特定执行前应描述出需取得该目标的一些可变形配准能力。1、治疗分次内的考虑图3描述了不同时相图像变形配准