美国胆固醇指南

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1、NCEP报告：最近几项临床试验对NCEPATPIII指南的启示NCEP协调委员会（SMGrundy、JamesICleemar、NoelBairyMerzC等10人执笔）美国心脏学院、美国心脏学会、美国心肺血研究所批准Circulation2004;110:227《全国胆固醇宣教规划（NECP）》的《成人高胆固醇血症查出、评估和治疗专家委员会》的第三个报告（AdultTreatmentPanelIII，简称ATPIII）的执行总结发表于2001年5月。报告全文发表于2002年12月。ATPIII根据科学证据，提出了高胆固醇血症及有关诸种异常的处理建议。建议的提出

2、，主要的根据是大规模的、随机化、设对照的临床试验（RCTs）的结果。10年来，一项接一项大型RCTs的大量结果，为这些建议提供了大量资料。其它的论据，如多项前瞻性流行病学研究以及规模较小的一些临床试验等亦为这些建议的精心拟制提供了依据。历次的ATP报告均确认降胆固醇治疗的主要箭靶是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。许多前瞻性研究均己表明，高LDL-C血浆浓度是冠心病（CHD）的一个主要危险因子。还有大量的RCT证明，降低了LDL水平，主要冠心事件的危险就降低。ATPII中，降LDL裨益的证据主要是一些RCTs的荟萃分析。这些RCTs观察的是他汀以外药物的降脂治疗

3、的效果。ATPIII温习了5项大规模他汀的RCTs的新资料，还分析了几项规模较小的他汀和其它药物的RCTs。ATPIII根据日益增多的流行病学研究和RCTs科学论据，提出了一个降LDL治疗的规则系统。ATPIII发表以来，陆续发表了5项大的、设临床终点的他汀治疗临床试验：HPS、PROSPER（ProspectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRisk），ALLHAT-LLT（AntihypertensiveandLipid-loweringTreatmenttoPreventHea

4、rtAttackTrial--LipidLoweringTrial）、ASCOT-LLA（Anglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial—LipidLoweringArm）和PROVEIT-TIMI22（PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfection--ThrombolysisinMyocardialInfarction22）临床试验。它们涉及以前的他汀临床试验未曾充分论及的问题。这些结果对脂质异常的处理，尤其是高危病人，似有重要启示，需要我们重审ATPIII所建议的治疗阈。此外，其他

5、几项较小的临床试验或大临床试验的亚组分析的结果亦相继发表。本文旨在验阅这些研究结果，连系ATPIII报告，评论给予我们的启示。，我们首先总结ATPIII中的治疗规则和晚近几项临床试验的主要发现。根据ATPIII，人分属于三类危险：（1）有明确的CHD和CHD等危者，（2）有多种（2+）危险因子，（3）有0-1一种危险因子。CHD等危者包括冠脉以外的临床动脉粥样硬化症、糖尿病和多种（2+）CHD危险因子，CHD的10年危险>20%者。凡CHD患者或CHD等危者均属“高危”。高危者降LDL治疗的目标是LDL<100mg/dl。据ATPIII，病人基线时或经治疗，LD

6、L已<100mg/dl者，未建议进一步降LDL治疗。高危病人，凡LDL≥100mg/dl者应开始降LDL膳食治疗。若基线LDL-C≥130mg/dl，应在膳食治疗的同时开始降LDL的药物治疗。但LDL-C水平在100-129mg/dl之间者，ATPIII建议有多种治疗选择：应强化膳食治疗，至于是否加服或强化降LDL药物？由医、患按自己的意愿选择，不作硬性建议。若病人甘油三酯水平高或HDL水平低，应针对这些异常增加一种药物。与ATPII比较，ATPIII强化了对有多种（2+）CHD危险因子病人的治疗增。按以前的两版指南，这类病人的LDL-C治疗目标水平为<130m

7、g/dl。ATPIII沿用了此目标。但危险的评估已不仅是计算危险因子的数目。要求危险因子2+的人进行Framingham危险计分，据此将其10年重大CHD事件（心肌梗死加CHD死亡）危险分为3个水平：>20%、10%-20%和<10%。10-年危险>20%的人，归入高危类，他们的降LDL目标为<100mg/dl。其他具有2+危险因子和10年危险≤20的人，LDL-C的治疗目标为<130mg/dl。凡LDL-C水平在目标水平之上的病人，均建议采用降LDL-C膳食治疗。10年危险在10-20%之间者，采用了一段时间的膳食治疗之后，LDL仍在目标水平之上（≥130mg

8、/dl），应考虑药物治疗