胆汁反流相关性疾病研究现状

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1、男性，67Y。因“反复出现上腹不适、口苦半年，解黑便两次”收住。10年前因胃溃疡消化道穿孔行胃大部切除术，术后恢复良好。近年来反复出现上腹不适、嗳气、腹胀、有时口苦、腹痛等。PE：生命体征正常，心肺（-），腹平软，腹正中线见15CM疤痕，中上腹压痛（+），无包块。余正常。胃镜提示黏液湖呈淡黄色或深绿色。两天前解黑便两次,无呕血、呕吐等。问：1、该病临床特点和诊断是什么？需要与哪些疾病鉴别？如何治疗？2、黑便的鉴别诊断。胆汁反流相关性疾病研究现状2005级消化内科级研究生胆汁反流定义胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃或食管。胆汁反流的

2、形成是上胃肠动力功能紊乱，尤其是抗胆汁反流的生理屏障减弱或丧失的结果。根据胆汁反流的部位，可分为十二指肠胃反流(DGR)和十二指肠胃食管反流(DGER)。后者是在DGR基础上进一步发展而成。胆汁反流相关性疾病定义指由于多种病因导致十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃、食管，或消化道以外的器官如肺等所引起的一系列症状和体征的疾病。胆汁反流相关性疾病分类原发性反流(primarvduodenogatricreflux)病人未进行过外科手术，幽门完好，由于胃排空延迟．或胃窦松门—十二指肠运动障碍所致；继发性胆汁反流(secondaryduodenoga

3、tricreflux)后者行外科手术切除或旷置幽门，幽门功能丧失，十二指肠内容物反流至胃，这类病人占胆汁反流性胃炎的大多数。胆汁反流相关性疾病的基础胆汁反流的诊断胆汁反流相关性疾病的药物治疗胆汁反流与消化系疾病胆汁反流相关性疾病的基础胆汁的形成肝胆汁是由肝细胞持续分泌的，每口分泌量力0.5—0.6L。消化间期，分泌的胆汁主要经肝管转入胆囊管进入胆囊进行浓缩、储存；消化期，在神经—激素的调节下，胆囊收缩，把胆汁排入十二指肠。胆汁输送管道肝内胆管系统肝外胆管系统肠肝循环胆汁中的胆盐或胆汁酸排入小肠后，绝大部分(约90％以上)被小肠（主要为回肠末端)黏膜

4、有效地重吸收入肠、通过门静脉系统回到肝脏，再组成胆汁分泌入肠，这一过程称为胆盐或胆汁酸的肠肝循环。肠肝循环的结果是大量的胆汁酸和胆盐保留于体内未被排出体外，称为胆汁酸池。胆汁分泌的调节胆汁从形成到排入十二指肠的整个过程是由肝脏的分泌、胆道系统以及小肠的活动组成。在消化期，胆汁量和排出方式受多种因素影响。变化很大，主要的两个因素是食物的组成和胃的排空。消化道内食物是引起胆汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物(蛋黄、肉和肝)引起胆汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次之，而糖类食物的作用最小。胃的排空是刺激胆汁分泌的判一重要因素。由进食开始，到食物进入小

5、肠内，引起神经和体液因素的变化，都可强烈地促进胆汁的分泌和排出活动，尤以食物内胃排空进人十二指肠后的作用最为明显。在这一时期中，不仅肝胆汁的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩，使储存在胆囊中的胆汁也大量排山。尽管空腹时的胆汁流速低于近食时，消化间期仍然十分明显的胆汁输出。因为消化问期胆汁的分泌具有周期性的特点．其周期与胃和小肠的消化间期肌电复合波(IMC)的周期同步。胃动素胆囊收缩素（CCK）促胰液素激素调节长期大量的研究结果表明，胃动素对于消化间期胆囊收缩与胃和小肠的IMC之间的协调性具有极其重要的作用。血浆胃动素水平随IMC周期性波动，在IM

6、CⅢ相时明显升高，静脉注射外源性胃动素能同时引起胃小肠及胆囊的明显收缩。消化间期肝胰壶腹括约肌的收缩活动的调控因素与胆囊运动相同，目前认为主要的调控因素为胃素。胃动素对胆囊和肝胰壶腹括约肌的作用主要是通过内源性胆碱能神经实现的。激素调节调节胆汁分泌的最重要的激素是CCK。CCK广泛存在于胃肠道粘膜的内分泌细胞、中枢和外周神经系统中。血循环中注射CCK可增加胆汁分泌和胆囊收缩；肝胰壶腹括约肌的阻力降低、泵功能增强。食物引起CCK释放的因素(内强到弱)依次为：蛋白质分解产物、脂酸钠、盐酸、脂肪，糖类没有作用，此顺序与引起胆汁分泌的食物种类基本相同，说明

7、CCK的释放与胆汁的分泌呈正相关。激素调节生长抑素抑制肝细胞分泌胆汁，抑制胆囊收缩，降低胆汁流率。激素调节促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它还有一定的刺激肝胆汁分泌的作用。促胰液素主要作用于胆管系统(特别是直径＞15μm的肝内胆管的上皮细胞)，而非作用于肝细胞，它引起的胆汁分泌主要是量和HCO3含量的增加，胆盐的分泌并不增加。其效应是提高十二指肠的PH，为胰酶消化食物提供合适的环境；激素调节神经系统的整合功能由三个水平的调节相互协调统一完成。第一级水平是分布于消化管壁内和消化腺体内的内在神经系统构成一个完整的自主神经系统。执行任何外在神经所不具

8、备的一种精细调节。第二级水平是交感和副交感神经系统，接受和处理来自ENS和中枢神经系统(CNS)的信息。第三级水平是CNS