稳定性心绞痛

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1、稳定性心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。临床上将心绞痛分为稳定心绞痛、不稳定性心绞痛和变异性心绞痛三种临床类型。临床表现心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为

2、：1.部位主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等也可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生。但有时同样的劳力只有在早晨而

3、不是在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阈较低有关。4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，也可一日内发作多次。体征： 心绞痛发作时常见心率增快、血压增高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺氧以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。检查1.心电图心电图（ECG）是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常见的检查方法。（1）静息心电图检查 

4、稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的，所以静息心电图正常并不能除外严重的冠心病。（2）心绞痛发作时心电图检查 大部分病例心绞痛发作时出现明显的并有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低0.1mV以上，发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。静息心电图ST段压低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，发作时可变为无压低或直立的所谓“假性正常化”，也支持心肌缺血的诊断。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。（3）心电图负荷试验

5、 负荷心电图是对怀疑有冠心病的患者给心脏增加负荷（运动或药物）而激发心肌缺血的心电图检查。负荷心电图检查的指征为：临床上怀疑冠心病；对有冠心病危险因素的患者的筛选；冠状动脉搭桥及心脏介入治疗前后的评价；陈旧性心肌梗死患者对非梗死部位心肌缺血的监测。禁忌证包括：急性心肌梗死；高危的不稳定型心绞痛；急性心肌、心包炎；严重高血压（收缩压≥200mmHg和/或舒张压≥110mmHg）；心功能不全；严重主动脉瓣狭窄；肥厚型梗阻性心肌病；静息状态下有严重心律失常；主动脉夹层。负荷试验终止的指标：ST-T降低或抬高≥0.2mV；心绞痛发作；

6、收缩压超过220mmHg；血压较负荷前下降；室性心律失常（多源性、连续3个室早和持续性室性心动过速）。（4）心电图连续监测（动态心电图） 连续记录24小时或以上的心电图，可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。心电图中显示缺血性ST-T改变而当时并无心绞痛称为无痛性心肌缺血。2.超声心动图超声心动图可以观察心室腔的大小、心室壁的厚度以及心肌收缩状态，另外，还可以观察到陈旧性心肌梗死时梗死区域的运动消失及室壁瘤形成。稳定型心绞痛患者的静息超声心动图大部分无异常表现，与负荷心电图一样，负荷超

7、声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。负荷超声心动图按负荷的性质可分为药物负荷试验（多巴酚丁胺常用）、运动负荷试验、心房调搏负荷试验以及冷加压负荷试验。根据各室壁的运动情况，可将室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。3.放射性核素检查（1）Tl-静息和负荷心肌灌注显像 Tl（铊）随冠状动脉血流很快被正常心肌所摄取。静息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位，冠状动脉供血不足导致的灌注缺损仅见于运动负荷后。不能运动的患者可作双嘧达莫（潘生丁）试验，静脉注射双嘧达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张，引起“冠

8、状动脉窃血”，产生狭窄血管供应的局部心肌缺血，可取得与运动试验相似的效果。可用腺苷或多巴酚丁胺作药物负荷试验。近年用Tc-MIBI作心肌显像取得良好效果，并已推广，它在心肌内分布随时间变化相对固定，无明显再分布，显像检查可在数小时内进行，但静息及负荷检查需二次给药。（2）放射