风口浪尖上的人工胶体羟乙基淀粉-林洪远

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1、风口浪尖上的羟乙基淀粉新HES是脓毒症杀手吗？解放军总医院一附院林洪远寒流来袭贺斯处在风口浪尖•新型HES（130/0.4）是当前液体复苏中最常用的人工胶体。•由于分子量较小，取代级较低，因此新型HES被认为较老HES更容易被降解和经肾脏清除，是当前较理想和安全的人工胶体，但这种看法尚存在较大的争议。•自2012年以来，新HES遭遇到前所未有的挑战，两项较大的RCT临床研究得出对新HES极其不利的结论，一场旷日持久的争论似乎被划上了句号。因此，对它们进行较深入分析很有必要。北欧六国的6S研究•6S研究是2009年在北欧六个国家展开的RCT研究，目的是评估6%Tetr

2、aspan(130/0.42)与林格氏液复苏对严重脓毒症病死率和肾功能损害的影响。•26个ICU参与，798例严重脓毒症或脓毒性休克患者被纳入。•评价指标：60天病死率及肾衰发生率（透析依赖）NEnglJMed2012.DOI:10.1056/NEJMoa12042426S研究结果与结论•90天病死率：HES组51%，林格氏液组43%，RR=1.17;P=0.03•90天内接受肾替代治疗：HES组22%，林格氏液组16%，RR=1.35（p=0.04）•肾替代治疗与非肾替代治疗病例的病死率：90天为61%vs44%p＜0.001）•结论：6%HES130/0.42用

3、于严重脓毒症复苏90天死亡和发生肾衰竭的风险明显高于林格氏液。澳新的CHEST研究•新近完成和报告的一项评价万汶vs生理盐水复苏对预后影响的RCT研究。•7000例患者被纳入•主要评估指标：90天病死率•次要评估指标：AKI发生率RRT使用率•结果：*90天病死率:18%vs17%，RR=1.06，p=0.26*肾衰率：10.4%vs9.2%,RR=1.12,P=0.12TheNewEnglandJournalofMedicine*RRT:7.0%VS5.8%(P=0.04)Downloadedfromnejm.orgonOctober19,2012.解析6S研究:

4、入选病例有复苏需要吗•既然是复苏治疗研究，应首先证明选择的病例是有扩容需要的。通常要提供以血流动力学指标为基础的复苏和复苏终点资料。•但该研究对复苏起点和终点完全由参研者自行判断，没有统一的客观指标指导。这种选择病例的方式难以保证病例选择和实施复苏治疗的准确性。•6S研究覆盖了60天的病程，用于复苏的6%Tetraspan和林格氏液用量均值均仅为3000ml(1507–5100vs.2000-5750)，使人难以想象这是一组严重脓毒症并且脓毒性休克高达84%的病人。•尽管人们不知道这些病例在60天当中发生了什么情况及是否有真实的复苏需要，但有一点是清楚的：患者入选时

5、的血流动力学和氧代谢指标全部在正常范围，并不存在任何低容量血症和需要复苏的证据。•基于上述疑问，人们有理由质疑本研究入选病例的准确性和复苏治疗的合理性。解析6S研究:入选病例有液体潴留风险•纳入该项研究的病例有三成以上入组前就已经存在急性肾衰。如果在这些病例不恰当地进行复苏扩容治疗，将导致这些病例存在极大的液体潴留风险，而使用胶体病例的风险更大。解析6S研究:存在致命缺陷不足为训•点评：对不须复苏的患者进行所谓的“复苏”研究，从设计上就是错误的。对不须复苏且已经存在肾衰的患者使用进行扩容治疗，尤其使用胶体扩容，势必造成容量超负荷风险，并增加该部分病例肾替代治疗的依赖

6、。•藉此，本研究将HES组不良预后的原因归咎于药物本身证据存在致命的缺陷，不排除在错误的病例进行了错误的治疗。•结论：由于6S研究的设计及实施存在致命的缺陷，不足为训。解析CHEST研究•为迄今最大的HES与生理盐水复苏的RCT研究，拥有难以企及的权重。•该研究的主要评价指标，即90天病死率两组没有差异，说明新HES对预后并不比生理盐水不安全，不同病种的亚组分析也获得同样结果。•对于特别关注的肾损害，本研究使用RIFLE进行评价肾功能障碍的危险肾损伤肾衰竭肾功能丧失终末期肾病•次要评价指标之一的“肾衰发生率”在两组也无差异，说明使用HES对肾脏也是安全的，而且在较轻

7、的两个级别：肾风险（RIFLE-R）和肾损伤（RIFLE-I）,HES甚至优于生理盐水。•这样，HES组高比例使用RRT的原因就很难归咎于HES造成肾损害。•考虑到目前RRT治疗不仅限于肾衰，不排除本研究中，RRT被用在了急性肾衰以外其它目的治疗，但报告没有就此提供相关资料。•总之，HES组出现的对RRT高依赖在也缺乏药物造成肾损伤的证据。业界对上述研究的反应•6S和CHEST研究在业界引发了巨大的震撼，不啻为2012年度重症医学界的重大事件之一。•迄今为止，尚未见有质疑6S和CHEST研究结论的文章发表，反而呈现普遍接受的局面。•更有文章基于6S和CHEST研