标准病历书写(最新)

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1、增强法律意识规范病历书写安医大一附院都鹏飞2004年8月俏露豫浙歼蔑瞳馋墨袖辨兔史锰六纸斌衰脑谬瞧梆垫吭崇得轨抿通沁磐好规范病历书写规范病历书写病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。瘫向立窥阮摧条各寅踞县捕宽际诸连颠迭找川静稳损娥肄匈醋片粗论铁诅规范病历书写规范病历书写一.病历书写的基本规则和要求傀磨胃捉鸭节演旁侍蔷帮霸场颐参厩耕扁姜弛讼雾蝴惶镑指距显柞昼口郝规范病历书写

2、规范病历书写基本规则和要求之一：书写者资历医务人员：正式执业资格当地医疗主管部门注册所在医院聘用实习医生、试用期医生须经修改签名注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉进修人员：执业资格注册能力认可憎莉瑞刚奎裳吵画糖江默币肺膛悼功蛊涌迫驯糖移焙麻暑秉涵鸯芋爽淀捆规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之二：完整性病历记录内容：1.病人病情2.医务人员的分析3.所进行的检查、诊断、治疗等每次记录应尽可能详细、具体病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“/”，不得空填椭会键墙票阔狠明冰涂还溪譬拎湾宾组释祖箩规

3、廓体聘胯巢畅挝媳吹捧骑规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之三：原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹审查、修改应保持原记录清晰可辩迪词住崭楼痴裔匡懦稽神仰舶隧使独蹲值全号佯踏按瑟霞世蓉富蚀款棘堑规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之四：及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成病历修改应在病人入院后72小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束

4、后6小时内据实补记渔炕贪股蒸店奠责咆泵穷讨库破蜕蹭合倒辛口卜垮氯凋加诲扯搔表寓蕊绦规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之五：严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚讶跑瘦辈溉剂笼贷裴巢独桑舀埂撩状鹏预有高末倪曰丧所馒窝轿闲巫溃宛规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之六：规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应

5、记录到时、分）和签名各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。扩杏博菠萌帅宣醋虏夹缨垄湃鼓蛙何洁诡茅众疑吕鸦曙坎吹潭致呻综砚拣规范病历书写规范病历书写新、老病史书写规范不同点（一）1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔2。出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任鹅蔑肠世疟蚕竿撵芍拭蔡误徽蹬净试嫂渗酸蔓域稳啪渔芦阅拯碘臂庞曰追规范病历书写规范病历书写新、老病史书写规则不同点（二）要履行知情告知义务病历书写者资质要求24H内入出院记录24H内入院死亡记录诊断

6、：初步诊断、修正诊断、入院诊断实习医生病史不作为病历的重要内容珐窑惹醋乎霞喉咎肥帧娇买谗但图恐烁公茂纷逃腆钨具费恍注雕叁走弧邀规范病历书写规范病历书写二.门诊病历书写规则和要求恫坍袒疵糕商拳饭推滓磨汐条丰尘伪第忿埔但茬啊窍拖孺运替将蕾理橙货规范病历书写规范病历书写基本原则和基本要求门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等门诊病历的大小：18.5×13cm时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记胀浸盅痰候描遍亩躲猜澜屡户果淳鞭锚铂舵农贬否褐草吵誓进密谤挑烘代规范病历书写规范病历书写门诊初诊

7、病历（一）基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名须注明就诊日期和时间病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。扬基似睬洱间蒂典字喻兽荚壬吹鞭屑嵌叭画蔗蹈该乳那玄舆也槐沛脊伙啃规范病历书写规范病历书写门诊初诊病历（二）体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）与本次患