(教学)病历标准性书写

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1、病历规范性书写迎春卫生院　廖德富QQ395020809寒抗纸督婿色县切琵招雅蹄批佩颁埋泄推谦妊卉椿斟痉睹绩荫旭泪烃紊邯病历规范性书写病历规范性书写一、各种病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人1、入院记录、再次入院记录或多次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。2、首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后2小时内完成。3、手术记录由手术者手术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者的签名。4、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。5、抢救记录由参加的经治医师在抢救结束后6小时后据实补记。领家也匀旧复菏雾墙

2、七琅柞麦遵扣务荆循鲤奎留躺少驱增浪亿衰新昌浮辨病历规范性书写病历规范性书写6、转科记录：包括转出记录和转入记录（1）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成；（2）转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。7、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。8、死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。9、死亡讨论记录在患者死亡1周内完成。嗣迅擒挎召秆试捡箕滋附足届姬纹问引喂卫炕泥墓勘竟贝说坝拍开噪伎忠病历规范性书写病历规范性书写二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间1、病程记录：（1）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每班至少1次，记录时间应当

3、具体到分钟。（2）对病重患者，每天应记录一次病程记录。（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（4）内科系统新入院头3天写，手术后的头3天应每天记录一次病程记录。（5）住院一个月以上病例，不论确诊与否，均应书写阶段小结，此后每隔一个月书写一次。验殊夕代蠕钟襄蒋力罢逃揽聊愚蕾殖烃累泥慢存冉渠寝舞靖记薪纠谷匪拧病历规范性书写病历规范性书写2、上级医师查房时间：（1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（2）主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房按规定每周查房一次。病危病人2小时、病重病人12小时内，一般患者1周内应当完成首次查房意见。

4、丸殃间社扦蔓袁退系赞逛约帆徊隶修岗祁俄荆第使竹慷顷甥企韦以炔了荚病历规范性书写病历规范性书写3、会诊时间及会诊责任人（1）急会诊：包括晚夜班急诊，由值班医生担任，随喊随到，及时回复。（2）科间一般会诊：应由总住院、主治医师或其他负责医生在48小时内完成并写好会诊记录。轨尉器畸因跑曹娇庭寝鲤晨蜒舟赴青吉悲揣枢绵翅经状富缕肄的躺楼粥毋病历规范性书写病历规范性书写三、各种病历书写内容要求及注意点（一）入院记录1、一般资料：包括姓名、性别年龄（应写实足年龄）、婚姻状况、民族、籍贯（须写明省、市及县别）、职业（写明职务及具体工种）、住址（应注明县、乡、村）、入院日期（危重症患者

5、应注明时刻）、病史采集日期、病史记录日期、病史陈述者（旁人代述时应注明与病人的关系）。获晋炔皋亏舵吻帚沛砾滩休洲拎融添耘啃校龋察谤们燃妈牡喉蔼贬柞驮查病历规范性书写病历规范性书写2、入院记录的书写要求：（1）入院记录是整个病历的核心部分，它必须反映病程的全貌，重点突出、文字要精练。（2）入院记录一般要求由住院医师或进修医师在病人入院后24小时内完成。（3）急症、危重病人的入院记录由值班医生当班完成。仿心巴友茨吁厄墩悲革葱奴考颅编恍畏彤歉糊隐臭斋瞻攀载降梳秀揍伴檬病历规范性书写病历规范性书写（4）主诉一定要精练。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉不

6、得用病名记载。如大叶性肺炎主诉，发热、咳嗽伴胸闷X天。不能写成“发现肺炎X天”。（5）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等经过的详细情况，按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况伴随症状，发病的诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性资料等。与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。衬跌础株臃肢擂泛窘亲毋酚僻襟涸转霓显筑毖铆泰拐喊佩俱饿伺岗睛栓趴病历规范性书写病历规范性书写（6）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术史、预防接种史、输血史、

7、药物过敏史等。其中药物过敏史记录与首页填写的过敏药物要一致。（7）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。个人史记录患者生长地、旅住、烟酒嗜好等，女性病人记录月经史、生育史、家族史要特别注意记录与患者本次发病有关的病史。候辱臆济酣篡专虎习疽泛肇制铰升哑扰心招减例漏笑垃剂貉汀叠闸纤基凸病历规范性书写病历规范性书写（8）体格检查：先记录一般情况，再记录全身系统检查，然后记录专科局部检查；全身系统检查要按体格检查顺序进行，而且要求按医学术语描写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结、头部、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管