文献综述 肝移植术后的肺部并发症

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1、首都医科大学顶1:学位论文文献综述肝移植术后的肺部并发症肝脏移植是目前治疗终末期肝病的最有效手段，但因患者术前全身情况较差，加上手术创伤、术中大量失血与输血、循环的剧烈变化、酸碱及电解质紊乱、凝血紊乱、缺血再灌注损伤(ischemia~rePe血sioninju以呱)、感染等因素，术后常发生多种并发症，其中肺部并发症严重影响肝移植病人的预后。文献报道ltZ、3]，肝移植术后肺部并发症可分为感染性的和非感染性的，其中最常见的是非感染性的，主要包括肺不张、胸腔积液、肺水肿等，发生率分别为73.7%、68.6%、47%，主要发生在术后一周

2、内，很少引起严重后果:感染性的是指各种微生物如细菌、病毒、真菌所致的肺炎，发生率为13.7%，死亡率高达36.6%;其中最严重的并发症是各种原因导致的急性呼吸衰竭(acuteresPiratoryfailure，ARF)，主要包括急性肺损伤(acutelunginjury，ALI)/急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistress”drome，ARDs)，发生率今16.3%，主要由肺炎和肺水肿所致，而且一旦伴有肺炎引起的脓毒症，死亡率高达100%。引起肝移植术后肺部并发症的因素很多，本文就肝移植术后各种肺部并发症

3、，特别是ALI/ARDS可能的发病因素、机制、防治作一综述。1主要发病因素及机制Ll手术操作肝移植手术操作对术后肺部并发症的影响是多方面的。文献报道1]，隔肌牵拉、下腔静脉吻合等手术操作可能损伤隔神经，导致隔肌运动功能障碍，引起肺不张;手术损伤隔肌的淋巴回流系统和创伤性炎症可导致胸腔积液;肺不张和胸腔积液是肝移植术后最常见的肺部并发症，发生率为73.6%和68.6%，两者总的发生率是867%:肺不张和胸腔积液一般发生在术后一周内，多见于右侧或双侧，有一定的自限性，可以自愈;胸腔积液主要是漏出液，严重的胸腔积液首都医科大学硕一1:学位

4、论文导致限制性通气功能障碍的需要穿刺引流。1.2感染肝移植患者由于手术打击、长时间气管插管、误吞误咽以及免疫抑制剂的应用，极易发生感染，主要是肺部感染。国外文献报道川，肝移植术后肺部感染的发生率为13.7%，死亡率为36.6%，其中80/是因最后导致脓毒症(sePsis)合并ARDS而死亡的;其中细菌、病毒感染分别占63一4%、293%，真菌性侵润占24.4%，细菌感染主要是革兰氏阴性杆菌:肺部感染主要发生在术后第一个月(占78%)，其中65.9%发生在IcU，而且很多是在非感染性肺部并发症的基础上发生的。GonzalezE等14]

5、研究也认为，肺部感染是引起肝移植术后急性呼吸衰竭的重要因素。肺部感染最主要的是细菌感染，可通过以下两个方面引起肺损伤。一方面，细菌在肺内局部粘附定植，然后增生、繁殖，分泌多种侵袭性酶如透明质酸酶[5]，水解肺间质结缔组织中的透明质酸基质，使肺结缔组织疏松，肺通透性增加，加重ALI;另一方面，细菌通过分泌特异性产物如内毒素，引起局部及全身炎症反应，肺内中性粒细胞(PMN)、肺泡巨噬细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞等激活并释放大量炎性因子和氧自由基，损伤肺泡上皮和血管内皮1气1.3循环容量超负荷(circulato叮overload)肝移

6、植术中无肝前期、无肝期为维持循环稳定和组织氧供，常急需大量输血、输液，而新肝期开放门静脉和下腔静脉，下肢及内脏大量血液回流，使体内容量超负荷，易导致肝移植术后急性肺水肿，甚至ARDslZ刀。不同的液体对肺渗透性的影响不同，一般来说，中分子和高分子液体能改善肺渗透性和水肿，相比明胶，中分子经乙级淀粉(HES)能更好的改善肺渗透性，提高肺功能;白蛋白溶液有抗氧化功能，可影响内皮和PMN相互作用，改善肺渗透性水肿;相比晶体液，胶体液明显使胸腔内血浆容量增加，肺顺应性降低，导致肺损伤指数(拍nginjuryscore，LIS)轻度增加;晶体

7、液比胶体液更容易使肺血管外肺水增多:但若避免容量超负荷，晶体液和胶体液并不影响肺渗透性水肿18.9.10。因首都医科大学硕十学位论文此肝移植围术期容量的调节关键是避免容量超负荷。大量输血与Al的关系1’1:①易导致输血相关的急性肺损伤(后面将仔细说明):②通过输血相关的免疫抑制，增加了感染所致脓毒症(。ePsi)和脓毒症性ALI的风险;③在肺毛细血管膜通透性增加时，输血所致容量超负荷是有害的。1.4输血相关的急性肺损伤(transtusio.relatedacutelunginju斗TRALI)TRALI是一种严重的输血并发症，主要

8、表现为在输血后6h内出现的急性呼吸困难、双肺水肿、低血压、发热和低氧血症等。多种血液制均可诱发TRALI，包括全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆(freshfrozcnPlasma.FFP)、粒细胞、冷沉淀及免疫球蛋白。输注总量与TR