腹主动脉瘤EVAR术中陷阱及规避技巧

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1、腹主动脉瘤EVAR术中陷阱及规避技巧复旦大学附属中山医院血管外科复旦大学血管外科研究所符伟国唐骁王玉琦这是一个纯技术的话题背景EVAR的特点是微创EVAR的重点是评估EVAR的挑战是规避陷阱术前确切评估手术风险，充分考虑术中技术难点，制定合理规避方案，对提高EVAR疗效有重要价值理想的腹主动脉瘤概述患者自身的血管解剖是EVAR获得满意疗效的主要限制因素，体现在：1、充足的近端瘤颈这是是保证EVAR疗效的绝对要素之一，近端锚定区不理想则难以很好实施传统EVAR(约50%)2、充足的远端锚定区3、良好的入路途径不良的入路

2、途径及远端锚定区不足也可影响EVAR疗效，但多种措施和技巧可减轻其不利影响Lancet2004;364:843-8.EVAR更高要求：破裂腹动脉瘤的治疗各种EVAR的并发症的处理EVAR术中的陷阱血管径路的陷阱股动脉穿刺VS股动脉切开，究竟如何选择？谨慎选择患者并在术前仔细评估入路条件，包括股总动脉直径、股动脉分叉与腹股沟韧带的相对位置、排除闭塞性病变（尤其是前壁钙化）血管径路选择经皮穿刺股动脉行EVAR的禁忌证重度肥胖腹股沟区严重疤痕术中需频繁交换血管鞘股动脉分叉位置较高严重的髂动脉闭塞性病变髂股动脉内径较细股动

3、脉前壁钙化导丝使用中的陷阱上送硬导丝必需导管配合，在透视下进行，以避免误入弓上分支、导致斑块脱落或脑卒中的风险导丝到位后标记其末端在手术台的相对位置，术中避免向近心端深入，误伤头向动脉、冠状动脉、主动脉瓣和心脏支架主体输送中的陷阱入路动脉狭窄可导致支架上送失败甚至动脉破裂术前需要影像学检查完善评估髂股动脉入路条件，内径大于8mm经腹膜外途径显露髂总动脉，运用“conduit”技术术中应用有亲水涂层的扩张器尝试通过病变血管使用石蜡油润滑或采用有亲水涂层的支架输送系统球囊扩张病变段，注意避免远端栓塞，备支架型人工血管以防髂

4、动脉破裂完成EVAR后再放置髂动脉支架纠正狭窄性病变。支架主体输送中的陷阱入路动脉扭曲可导致支架上送失败的另一陷阱选择柔顺性较好的支架选择支撑力较佳的超硬导丝（如Lunderquist或Amplatz）buddywire和肱股导丝技术对侧腹部压迫支架主体定位时的陷阱主动脉成角是导致支架主体定位不准的陷阱，包括：位置&方向位置：支架输送系统可改变主动脉形态和肾动脉开口标志支架到位后行动脉造影并标记瘤颈方向：转动输送系统并不代表支架整体旋转调整主体对侧短支开口的朝向以便超选，同时确认支架内部不存在相对扭曲支架主体释放时的移

5、位陷阱对于成角主动脉和髂动脉扭曲时，主体支架一侧完全释放后，在选择对侧髂支时发现主体支架向上或向下移位充分利用近端瘤颈作为锚定区，避免支架移位各品牌特点(锚定于低位肾动脉远端2mm范围内)Zenith、Endurant为后释放支架，位置可再调整Talent、Hercules部分释放后位置难以再调整Excluder需配合长鞘释放主体对侧短支释放后，保留部分支架暂不释放，增加主体稳定性，便于选入髂支并避免支架移位主体短支超选是的陷阱95%患者可经逆行置管超选短支短支置于血管扭曲较轻一侧，开口适当朝向前外选用弯头导丝和各型导

6、管(猪尾、Sim1、Sos等)，超选前避免将导管完全撤回髂动脉多角度成像指导，经球囊扩张或旋转导管证实少数病例可采用导丝抓捕技术或对侧股动脉翻山反复尝试均失败，转为AUI支架（<1%）椎形瘤颈的陷阱每厘米范围内瘤颈直径扩张超过4mm支架移位按如下原则确定近端瘤颈直径：瘤颈长度≤15mm，按瘤颈下缘直径计算瘤颈长度＞15mm，按预期近端锚定点以下15mm处测量值计算适当增加支架尺寸放大率瘤颈钙化及附壁血栓的陷阱近端瘤颈面积中严重钙化≥25%或附壁血栓≥50%增加支架移位或肾/远端动脉栓塞的危险用Palmaz支架做内支撑备

7、延长型Cuff阻断股动脉避免远端栓塞球囊扩张局限于支架内，避免将血栓挤入肾动脉腹主动脉分叉狭窄的陷阱主动脉分叉部直径小于18mm分叉部直径过小，可导致两条单支无法释放展开，术后残留狭窄影响远期通畅应用“双球囊”扩张或“对吻支架”严重钙化狭窄时采用AUI型支架＋股股动脉人工血管旁路术腹主动脉分叉狭窄术前术后1周术后2年髂动脉解剖条件复杂的陷阱髂动脉扭曲是术后支架内闭塞的首要因素(56%)在较直血管段锚定支架，不过分追求锚定区长度腹膜外途径显露髂动脉，切除延长段后端端吻合术毕撤去超硬导丝后行多角度斜位盆腔血管造影如扭曲段位

8、于髂动脉延伸物内，且术前扭曲程度为中度以上（“S”形或“Q”形），则一期在延伸物内放置金属裸支架髂动脉解剖条件复杂A.术前CTA检查示左髂动脉严重扭曲B.术后10天CTA检查示左侧髂外动脉血栓形成输送系统推出时的陷阱近端瘤颈扭曲严重时，支架释放后退出输送系统可能存在困难选择上送输送系统再整体后撤的支架（如Zenith）尝试缓慢旋转