腹膜透析患者脂质代谢异常特点及治疗

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1、万方数据·282··腹膜透析·JNephrolDialyTransplantV01．18No．3J．．．un．200—9—腹膜透析患者脂质代谢异常特点及治疗俞雨生综述陈惠萍审校关键词腹膜透析脂代谢紊乱治疗脂质代谢异常与心血管事件的因果关系早已被临床所认同，有效地降脂治疗可以预防心血管疾病、降低其死亡率也成为临床共识。慢性。肾衰合并的心血管事件中以缺血性心脏病、充血性心衰、动脉粥样硬化性心血管病(atheroscleroticcardiovasculardis—ease，ASCVD)最为常见，目前临床上多将这类疾病统称为动脉粥样硬化性心血管疾病⋯。随着透析设备的改善及治疗，患者存活率的提高，脂质

2、代谢异常及相关并发症日显突出。对这类患者是否象普遍人群一样需要及时干预仍缺乏大规模循证学依据。从大量的临床实践中初步认识到ASCVD已成为影响透析患者生存及生活质量重要因素之一【2。J。越来越多的透析患者治疗失败并不是由于透析本身，而是与心血管事件密切关联。虽然腹膜透析(PD)患者无需动静脉造瘘以及PD过程中体内容量变化呈持续缓慢进行，故PD本身对患者体内的血流动力学影响不大，这些均有利于减少ASCVD的发生。但是在临床实践中发现，PD患者ASCVD的发生率并非想像中那样低。Miguel等怕1发现l型糖尿病、2型糖尿病和非糖尿病PD患者ASCVD的发生率分别为38％、62％和33．2％；患者死

3、亡率分别为26．8％、37％和23．7％。在美国肾脏数据系统(USRDS)Wave2的研究中，肾病患者在进行肾脏替代治疗之前，缺血性心脏病和心衰发生率40％，明显高于普通人群的2％一26％，其死亡率亦为普通人群30倍以上¨J。本院对350例PD患者的随访统计发现，PD患者因充血性心衰(呼吸困难、咯血、心影增大)中途退出治疗占21．4％，若除外肾脏移植、经济因素及。肾功能恢复等原因，因ASCVD中途退出和死亡者分别占32．6％和52％。因此，ASCVD[作者单位】南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所(南京，21000'2)不仅是导致患者死亡的重要因素，也是导致PD患者中途退出最常见原因之一。尽管

4、临床医师已认识高血压、糖尿病、严重贫血以及钙磷代谢紊乱和类炎症反应等是ASCVD最为常见的高危因素。但脂质代谢紊乱与透析患者心血管事件的发生是否具有因果关系?终末期。肾衰及透析患者药物干预脂质代谢异常是否能预防或改善心血管事件等，这些都是当前应深入研究的课题。本文将重点讨论这两方面的研究近况，旨在引起临床医师对此类问题的关注。ESRD患者脂质代谢特点与普通人群不同，透析患者除具有动脉粥样硬化传统高危因素，如高血压、糖尿病、血脂异常及高同种半胱氨酸血症外，还同时面I临钙磷代谢紊乱、慢性炎症反应、氧化应激以及透析过程中血流动力学变化等非传统高危因素的影响(表1)。由此可见，透析患者较常人更容易合并

5、ASCVD。大量的循证医学证据表明普通人群中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c)水平与ASCVD直接相关，且LDL—C增高、三酰甘油(TRG)增高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL—C)下降等三种异常同时出现更易导致动脉粥样硬化。近期研究还发现脂蛋白(LP)(a)也是导致AS—CVD的高危因素。LP(a)是一种独立的脂蛋白，它是由载脂蛋白(Apo)(a)与Apo—B100通过二硫键结合而形成，其化学组成与LDL—C相似。L0(a)升高是动脉硬化的独立危险因子之一，与缺血性心脑疾患关系密切。据对l041例透析患者的多中心研究发现，透析患者糖尿病发生率54％，高血压发生率96％，超声心动图诊断的左室肥大发生

6、率22％，体力活动降低发生率80％。这些患者中高TRG发生率36％、低HDL．C血症发生率33％，上述改变均明万方数据竖壁瘟皇适逝竖整焦苤壶筮!!鲞簋i期!堂生垒旦显高于健康对照组旧】。进一步排除年龄、种族、性别等因素后发现，ESRD患者左心室肥大、体力活动下降、低HDL．C及高TRG血症明显高于普通人群，而且40岁以上的ESRD患者5年内发生冠状动脉粥样硬化风险是健康对照者的两倍以上¨】。除此以外，肾功能损害程度以及所选择的肾脏替代治疗方式[PD、血液透析(HD)]也会促发或加重脂质代谢异常。表1终末期肾脏疾病及透析患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病的高危因素低密度脂蛋白胆固醇t脂蛋白(a)T

7、高密度脂蛋白胆固醇I氧化低密度脂蛋白t慢性炎症反应低白蛋白血症高同种半胱氨酸血症高纤维蛋白原血症氧化应激钙磷代谢紊乱?瘦索(1eptin)胰岛索水平T腹部肥胖糖基化终末产物(AGEs)血症长期抽烟史冠心病家族史高血压糖尿病脂质代谢异常通常出现在肾脏病变的早期，它不仅参与疾病的病理生理过程，并能触发严重的并发症如动脉粥样硬化。尽管血脂异常的形成受到多种疾病状况(肾陛蛋白尿，继发性糖尿病，遗传性脂质代