透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理.ppt

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1、血液透析中心俞苑华透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理第一篇：正常钙磷代谢第一节：钙的正常生理；第二节：磷的正常生理；第三节：钙磷代谢的生理调节。第一节：钙的正常生理1、钙在人体的分布；2、钙的生理功能；3、钙的代谢；4、钙的调节。钙在体内的分布钙的分布：体重70kg的成人体内约含1300g钙；正常血钙（总钙）浓度：2.05-2.54mmol/L；99%的钙以羟磷酸盐的形式沉积在骨；血浆中钙的三种存在形式：与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%；与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合；离子钙：约占45%

2、，具有重要生理作用。钙的生理功能骨骼的主要成分；维持及调节正常的神经肌肉兴奋性；参与肌肉的收缩耦联；维持心脏正常的电生理功能；影响腺体分泌；激活酶；激活补体；参与凝血过程；作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程。钙的代谢吸收：人体钙的补充主要来源于食物；平均每日摄入800-1200mg；几乎都在十二指肠、空肠、回肠吸收。排泄：除与蛋白结合的钙外，血浆中所有的钙都可被肾小球滤过；经PTH和1,25(OH)2D3调节，大部分在肾小管回吸收。血清钙的生理调节机制血浆钙离子减少激活钙敏感受体肾钙排出减少PTH释放增加钙从骨

3、骼和软组织动员增加血浆钙离子正常肾脏1α羟化酶增加活性维生素D合成增加肠道钙吸收增加血清钙的生理调节机制血浆钙离子增加抑制钙敏感受体肾钙排出增加PTH释放减少，降钙素和活性维生素D释放增加钙从骨骼和软组织动员减少血浆钙离子正常肾脏1α羟化酶减少活性维生素D合成减少肠道钙吸收减少第二节：磷的正常生理1、磷在人体的分布；2、磷在血浆中的存在形式；3、磷的生理功能；4、磷的代谢。磷在体内的分布磷广泛存在于体内：正常血磷浓度：0.87-1.49mmol/L；骨骼中磷占80-85%；软组织中占15%，细胞外液中仅占1%；存在形式：骨

4、骼—羟磷灰石；软组织—磷的有机化合物；细胞外液—无机化合物；血清—离子：占85%；与蛋白结合：占15%。磷的生理功能参与构成骨骼：85%——无定形的磷酸钙和结晶型的羟磷灰石；构成细胞膜；参与能量代谢中关键的ATP-ADP转换；构成细胞并参与细胞代谢：磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。磷的正常代谢国人平均每人每天摄入磷1000-1200mg；净约800mg被吸收到磷交换池；细胞内磷（70%）骨骼矿化前沿（29%）血清磷（＜1%）通过骨骼沉积、肾脏排泄和肠道分泌从磷交换池排出。磷的正常平衡血液<1%磷池骨形成300

5、mg/d骨吸收300mg/d吸收950mg/d分泌150mg/d1200mg/d400mg/d（粪便排出）尿液排泄800mg/d影响透析患者血磷的因素残余肾功能食物中的磷继发性甲旁亢的程度维生素D代谢物的应用透析充分性和透析时间磷结合剂的剂量治疗原则减轻钙负荷：限制每日钙的摄入：2g以下；控制血磷：饮食控制；磷结合剂；含钙的磷结合剂中的元素钙在1.5g以下；治疗sHPT：活性维生素D；钙敏感受体激动剂；外科治疗。强化透析；纠正脂代谢紊乱和慢性炎症状态。饮食调节是控制血磷的基石；K/DOQI推荐磷摄入量在800-1000mg

6、/日；元素钙摄入量每日在2g以内，其中来自磷结合剂的钙在1.5g以内磷在食物中广泛存在——实行困难；向患者及家属充分宣教；提供食物成分表；饮食指导；分析每位患者钙磷异常的原因—个体化方案。饮食调节蛋白质含磷相对较高；——低蛋白饮食1g蛋白质≌10-12mg磷；合理膳食；忌食&少食贝壳、坚果、虾仁等；食蛋应去黄；肉及鱼类：煮沸去汤后再烹饪；营养不良？反复宣教！强化透析摄入：每日800-1000mg；每周5600-7000mg；清除：每次HD约可清除800mg；每周三次HD，约2400mg；磷正平衡：3200-4600mg增加

7、透析充分性增加透析膜面积；增加透析次数；——4/worQD延长每次透析时间；增加血液透析滤过（HDF）——2次HD+1次HDF。对于低转运性骨病患者，应使用更低钙浓度的透析液。透析液钙浓度应为1.25mmol/L：补救因服用磷结合剂而引起的高钙负荷；应与含钙的磷结合剂联合使用。磷结合剂含钙磷结合剂：每日元素钙总量<1.5g；增加钙磷乘积？减少钙负荷——低钙透析液；含铝磷结合剂：高度有效；只可短期应用（4周以内）。铝中毒？磷结合剂剂量优点缺点效果/费用碳酸钙（40%）1-3片餐中服纠正低钙血症高钙血症，便秘＋＋／便宜醋酸钙（

8、25%）1-3片餐中服纠正低钙血症高钙血症，＋＋／便宜氢氧化铝（血磷浓度>2.26mmol/L）1-2个胶囊餐中服很少发生高钙血症；低钙磷乘积铝中毒，便秘＋＋＋／便宜盐酸斯维拉姆1-3片餐中服血浆胆固醇较低；血钙较低，钙磷乘积较低，冠脉钙化发生低胃肠道副作用＋／昂贵碳酸镧每日750-3000mg分餐中服