容量管理监测指标的研究进展

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1、万方数据·634··综述·中国危重病急救医学2009年10月第21卷第10期ChinCritCareMed，October2009，V01．21，No．10容量管理监测指标的研究进展房俊娜(综述)孙运波(审校)【关键词】容量负荷；容量反应性，静态指标，动态指标容量管理是危重病救治工作的重点及难点。现对各种容量管理的监测指标做一总结分析。1容■负荷与容■反应性容量负荷与容量反应性是两种不同的生理状态[1]。心脏前负荷是指心脏收缩前的负荷，在细胞水平是指心肌细胞收缩前的初长度，在器官水平则是指心室舒张期末容积(VEDV)。早在1914年Starling提出Frank—St

2、arling定律，即在一定范围内心肌纤维收缩前的初长度越长，心肌产生的收缩力越大，心脏每搏量(SV)越大。每位患者都具有独特的Frank—Starling曲线，其受心脏前负荷及心肌细胞收缩功能的影响，当SV最大时，机体的容量负荷为最佳状态，对组织灌注及代谢最有利。如果心脏前负荷处于曲线的上升支，SV将随前负荷的增加而增加，即机体的容量反应阳性，进一步扩容治疗将对患者有益。容量反应阳性是指快速输注250ml胶体液后SV增加超过15％[2]。如果心脏前负荷处于曲线的平坦支，扩容治疗不仅不会增加SV，反而会产生血液稀释、肺及其他组织水肿等不良反应，增加病死率口]。在相同前负

3、荷条件下，心肌收缩力降低时SV随之降低，因此，即使同一位患者，由于心肌细胞收缩功能的变化，容量负荷相同时心肌细胞也可能处于曲线的不同阶段，有不同的容量反应性。Michard和Teboul[43报道，重症监护病房(ICU)内只有50％血流动力学不稳定的患者呈容量反应阳性，需进一步扩容治疗。2容量管理的传统临床监测指标临床上一般以心率(HR)、血压、尿量、意识、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等来判断患者的容量负荷，若出现低血压、皮肤花斑、意识淡漠等临床症状时应DOI：10．3760／ema．i-issn．1003—0603．2009．10．026作者单位t266042山东，青

4、岛市肿瘤医院(房俊娜)；青岛大学医学院附属医院综合ICu(孙运波)立即给予扩容治疗。但这些指标经过治疗干预后可以在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定，因此缺乏敏感性[5]。3容量管理的静态指标静态指标反映的是容量负荷状态而不是容量反应性，可以分为压力性指标和容量性指标。3．1压力性指标：压力性指标是以压力间接反映心脏前负荷，包括中心静脉压(CVP)和肺毛细血管楔压(PCWP)。20世纪80年代后，肺动脉漂浮导管(Swan—Ganz)进人临床，使心脏前负荷的监测走向量化。CVP通过中心静脉置管监测以反映右心前负荷；PCWP通过Swan—Ganz导管监测以反映左心前负荷。与C

5、VP相比，PCWP能更准确地反映机体容量状态[6]。但连续动态观察CVP和PCWP的变化比单一数值具有更高的临床价值，因此经常采用容量负荷试验判断患者容量状态。然而近年研究发现，CVP和PCWP受HR、心脏顺应性、心脏瓣膜功能、肺静脉压、胸腔内压力等多种因素影响，不能准确地反映容量负荷的状态[7]。早在1989年Sakai等聃。的研究就发现，呼气末正压(PEEP)与CVP呈明显正相关。张伟等[93发现，心功能正常时正压通气和PEEP<13CITIH20(1cmH20=0．098kPa)对血流动力学无明显影响。Marik等no]通过Meta分析发现，CVP与血容量及每搏

6、量指数的相关系数只有0．16和0．18。动物实验表明，腹腔高压或腹腔间隔综合征时CVP和PCWP可提高，腹内压>20mmHg(1mmHg=0．133kPa)时最显著[7]。目前压力性指标仍然是判断容量负荷的重要手段，1998年美国用CVP和PCWP判断容量状态的使用率分别为90％、60％；2007年德国CVP和PCWP的使用率分别为87％、30％[“]。3．2容量性指标：容量性指标是直接反映心脏前负荷的指标，包括左／右心室舒张期末容积(LVEDV／RVEDV)、左／右心室舒张期末面积(LVEDA／RVEDA)、全心舒张期末容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)等。

7、LVEDV／RVEDV、LVEDA／RVEDA可通过核素扫描、CT及心脏超声等检查而准确反映，其敏感性高于压力性指标，但次于动态性指标[3]，但因所需设备复杂，不能床边进行，对危重患者的可操作性差。床边心脏超声及食管超声心动图技术已越来越多地用于危重患者。GEDV与心排血指数(CI)呈良好的正相关性，其敏感性高于每搏量变异(SW)E1“。ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75％，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确n“。脉搏指示连续心排血量(PiCCO)技术在临床的广泛应用，使ITBV受到更多关注。以计