肾功不全患者介入诊疗中肾功能保护策略张十一王默金星徐

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1、肾功不全患者介入诊疗中肾功能保护策略张十一王默金星徐磊周华国家级临床重点专科山东大学附属省立医院血管外科背景TEVAR及EVAR在B型主动脉夹层、胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤治疗中应用越来越多对比剂肾病是住院患者急性肾功能衰竭的第三位原因合并肾功能不全的主动脉疾病腔内治疗的预后山东省立医院血管外科严重不良事件发生率明显高于肾功能正常患者(25%vs6.9%,P.00003),如中风、急性心肌梗死等30天死亡率(11%vs4.4%,P.05)GraceJW,RonaldMF,BenjaminMJ,etal.Theoutcomeof

2、thoracicendovascularaorticrepair(TEVAR)inpatientswithrenalinsufficiency.JournalofVascularSurgery,2009,49(1):42–46临床资料共27例，男21例，女6例。术前血肌酐180-430umol/L。其中主动脉夹层16例，主动脉瘤11例。方法术前：水化及预防性药物治疗术中：确保肾脏的灌注，尽可能减少造影剂的应用术后：必要时床旁血滤术前术前3天给予口服乙酰半胱氨酸，维生素C术前12h开始水化NaHco3持续泵人尽可能应用MRA对主

3、动脉疾病进行评估术中确保肾脏灌注，术中维持血压100mmHg以上。应用等渗性对比剂，减少对比剂肾病发生应用导管定位、路图引导等办法较少对比剂应用术后术后继续水化对术前肌酐》300umol/L的患者术后采用持续床旁血滤结果术后14例患者血肌酐出现不同程度升高，平均升高80.5umol/L，3天后逐渐恢复正常。1例患者出现肾功能衰竭，术后30天仍未恢复，行长期透析治疗病例介绍乔某，男，80岁，于5年前于当地医院查体时发现“腹主动脉瘤”，无明显不适，未予以特殊治疗。5个月前，病人无明显诱因出现左侧胸部隐痛，可忍受，活动后疼痛加重有高

4、血压病史多年，一直未予正规治疗。右肾萎缩、功能重度受损病史多年病例介绍胸片提示左肺陈旧性结核表现，胸主动脉瘤表现。CTA：符合主动脉多发动脉瘤并局部附壁血栓形成，主动脉及主要分支粥样硬化斑块形成并管腔狭窄CTA表现，右肾动脉纤细并右肾萎缩CT表现。B超提示双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，多发肝囊肿，右肾萎缩。心脏彩超提示心内结构大致正常，主动脉弓部及降主动脉起始部动脉瘤，腹主动脉瘤并附壁血栓形成，EF62%。双肾ECT：左肾GFR13.84ml/min，右肾1.73ml/min血：Cr141.91.胸、腹主动脉瘤2.高血压3.肾功

5、能衰竭术前CTA术前CTA术前计划术前及术后水化精确测量，选择支架术中不控制血压低于140mmHg加温造影剂控制造影剂使用量做好透析准备造影剂使用量累计左颈动脉证实：3ml胸主动脉支架送入后定位证实：3ml腹主动脉主体送入后路径：5ml左侧髂腿路径：5ml右侧主体延长支路径：5ml胸主动脉造影：20ml腹主动脉造影：20ml检查锁骨下内漏：2ml栓塞后检查结果：2ml总计65ml结果血浆肌酐水平绝对值增加超过0.5mg/dl(44μmoL/L)术后一个月血肌酐水平低于术前水平（120μmoL/L)）患者出现肺部感染其余恢复良好

6、对比剂肾病（Contrast-inducednephropathy，CIN）的定义血管内注射、对比剂后的2～3天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能减退。肾功能减退的定义血浆肌酐水平绝对值增加超过0.5mg/dl(44μmoL/L)与基线水平比较，相对值增加超过25%对比剂肾病(CIN)的历史CIN的首例报道：BartelsED,etal.1954对比剂肾病（CIN）继手术和低血压之后医源性急性肾功能衰竭的第三位原因。占医源性急性肾功能衰竭发病率的10%发生率一般人群CIN的发生率约为0.6%~2.3%进行经皮冠状动脉介入的

7、病人CIN的发生率约为3.3%~14.5%（动脉内用药）高危人群CIN的发生率可高达40%~50%造影剂肾病相关危险因素糖尿病肾功能不全糖尿病伴肾功能不全年龄血容量丢失低血压心输出量减少使用肾毒性药物(NSAIDs)对比剂肾病（CIN）的危险因素CIN的病人相关因素先存的肾功能障碍——CIN的最关键的独立预测因子发生率：14.8%~55%与病人血清肌酐水平呈正相关：肌酐水平≤1.2mg/dl,CIN风险为2%1.4~1.9mg/dl，CIN风险为10.4%≥2mg/dl，CIN风险可达62%对比剂肾病（CIN）的危险因素CIN

8、的病人相关因素先存的肾功能障碍独立危险因素：CrCl>>糖尿病>>对比剂用量对比剂肾病（CIN）的危险因素其他危险因素高龄（年龄≥75岁）有效血容量减少（充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征等）肾毒性药物（环胞霉素A、氨基苷类、两性霉素、顺氯氨铂，甾体类抗炎药）多发骨髓瘤、低