高炜教授联合降脂治疗的探索与展望

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1、联合降脂治疗的探索与展望高炜北京大学第三医院心内科降低LDL-C可稳定/逆转动AS斑块2.0REVERSAL5CAMELOT4普伐他汀1.5安慰剂（％）1.0ACTIVATE1安慰剂病变进展0.5REVERSAL5A-Plus2阿托伐他汀安慰剂05060708090100110120病变体积的变化-0.5平均LDL-C(mg/dL)AS病变消退ASTEROID3-1.0瑞舒伐他汀NEnglJMed.2006；Circulation.2004;JAMA2006；JAMA.2004;JAMA.2004;希腊高危冠心病患者研究LDL-C<70mg

2、/dL者心血管事件减少Kaplan--Meiersurvivalestimatesrepresentingthecardiovascularevent-freerateaccordingtotheachievementofthelow-densitylipoproteincholesterol(LDL-C)targetof<70mg/dl(1.8mmol/liter)amongveryhigh-riskpatients(n=809).ExpertOpin.Pharmacother.(2011)12(10):1481-1489韩国药物洗脱支架

3、治疗的高危患者研究LDL-C<70mg/dL者心脑血管事件减少Kaplan–Meieranalysisofcumulativeevent-freerate:(a)thecumulativemajoradversecardiacandcerebrovascularevents(MACCE)-freerate,(b)thecumulativetarget-vesselrevascularization(TVR)-freerate.LDL-C,low-densitylipoproteincholesterol.CoronaryArteryDise

4、ase2010,21:182–188阻止斑块进展：LDL-C水平至少降低50%20315,mm1050-5粥样斑块体积改变-10-15-80-70-60-50-40-30-20-1001020LDL-C改变(%)虚线为平均水平95%CIsStevenE.Nissenetal.JAMA.2004;291:1071-1080降LDL-C：阻止或逆转斑块进展阻止斑块进展逆转斑块进展他汀类药物治疗后仍然存在剩留心血管风险他汀剂量增加，进一步降低LDL-C有限进一步降低约18%的LDL-C(%)降低6%降低6%降低降低6%-CLDL8倍剂量8倍剂量0

5、1020304050607080他汀剂量(mg)KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.SteinE.AmJCardiol.2002;89(5A):50C-57C.强效降低LDL-C与升高HDL-C共同作用才能真正逆转动脉粥样硬化斑块荟萃分析表明：显著降低LDL-C且同时升高HDL-C达7.5%时才能真正逆转动脉粥样硬化斑块StephenJ.Nicholls;JAMA.2007;297(5):499-508联合调脂治疗获益更大单药治疗常常不能够达到LDL-C的目标LDL-C不是唯一的调脂目标（如糖尿

6、病和混合型血脂紊乱等）动脉粥样硬化的机制是复杂的调脂药物互补性不同的作用机制和途径侧重于不同的脂蛋白降低冠心病风险高剂量的他汀可以增加不良反应发生，联合治疗不良反应可能耐受性好联合调脂治疗的益处•对降低LDL-C有叠加作用（如他汀类+依折麦布+烟酸或BAS等合用）；•对极高甘油三脂血症患者可联合应用烟酸和鱼油，同样可获得叠加效应；•对于混合性血脂异常（低HDL，高TG，小而密LDL-C）患者，联合应用他汀类或BAS+烟酸或贝特类药物可获得互补效应；可减少用药剂量，从而减少了药物的副作用。理论上有效的联合治疗方案根据不同类别调脂药

7、的疗效分析，理论上讲，以下几种联合治疗应该有强化降脂的潜力：他汀类贝特类烟酸类胆固醇吸收抑制剂在他汀治疗加用其他调脂药物的疗效-13%to-2%non-HDL-C=TC-HDL-C联合用药：他汀+依折麦布VLDLIDLLDL肝合成=60%他汀类药合成胆囊分泌胆固醇吸收依折麦布小肠排泄食物胆固醇肠道吸收=40%依折麦布抑制胆固醇的吸收，降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，肝脏胆固醇贮量降低从而增加血液中胆固醇的清除。不增加胆汁分泌（如胆酸螯合剂），也不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）。依折麦布/他汀联合治疗:互补机制，胆固醇合成及吸收双重抑

8、制抑制胆固醇合成抑制胆固醇吸收合成、吸收双抑制（他汀类）（依折麦布）（他汀类+依折麦布）合成吸收合成吸收吸收合成LDL-CLDL-CLDL-C20%20-60%>50%增加胆固醇