脑梗死的分型与分期治疗

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1、脑梗死的分型与分期治疗上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院神经病学研究所神经内科刘建荣脑缺血的病理生理一.脑组织对缺血、缺氧的耐受性差阻断脑血流30秒，脑代谢发生改变阻断脑血流1分钟，神经元功能活动停止阻断脑血流5分钟，出现脑梗死二.缺血性神经元损伤具有选择性轻度缺血，某些神经元丧失严重缺血，各种神经元选择性死亡完全持久缺血，各种神经元、胶质细胞、内皮细胞均坏死脑缺血瀑布效应或级联反应脑缺血瀑布效应或级联反应缺血半暗区（penumbra）Astrup（1981年）提出在不可逆损害的缺血中心区周围存在着自发脑电活动消失、而离子平衡和膜结

2、构完整不受影响的移行区，一段时间内可挽救的脑组织MRIforAcuteStrokeTrialsdiffusion/perfusionmismatchfinallesionvolumehoursdays-weeksAlbersGW.Stroke1999;30(10):2230-2237.Tissueatrisk脑缺血的病理生理如果在神经细胞发生不可逆损伤前，恢复血供，同时抑制再灌注损伤，临床的症状体征是临时的如果血流中断时间延长、或恢复血供时未有效抑制再灌注损伤即导致不可逆缺血性损伤（梗死）和持久的神经功能缺损（高致残）脑缺血的病理生理时间窗半暗区

3、组织从可逆性缺血到不可逆梗死是一逐渐发展的过程，在达到不可逆梗死前采取有效治疗手段恢复血流，即可挽救濒临死亡的组织，而这一段时间即称为“时间窗”再灌注时间窗：使血栓溶解、血管再通，恢复脑组织血流灌注，以避免缺血半暗带脑组织坏死、防止缺血中心坏死区扩大的最为关键的时间治疗时间窗（TherapeuticTimeWindow)治疗时间窗：最早开始治疗可获得脑功能改善的时间，可能与再灌注时间窗重叠，最晚的可能迟至梗死恢复过程后期依然存在动物研究表明“再灌注时间窗”为1-3h从实验推导人的“治疗时间窗”为6～8h脑缺血的病理生理再灌注损伤当脑血流的再通时间

4、超过“再灌注时间窗”，则加剧脑损伤目前把脑缺血的治疗时间窗定为6小时以内治疗的目的就是在缺血脑组织出现不可逆损害之前及时恢复血流供应，挽救缺血细胞，改善预后脑梗塞的病理分期1.超早期：1-6h，脑组织改变不明显，属可逆2.急性期：6-24h，缺血区苍白，脑组织轻度肿胀3.坏死期：24-48h，脑组织肿胀明显，灰白质界限不清，细胞大量死亡4.软化期：3天-3周，病灶液化变软5.恢复期：3-4周后，坏死组织被吞噬，胶质细胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔急性期综合治疗新策略0小时0-3小时3-8小时8-48小时评价诊断和接诊紧急药物治疗：静脉溶栓

5、可能的药物治疗：动脉溶栓GPIIb/IIIa拮抗剂降纤治疗神经保护其他非药物治疗预防复发防止并发症脑缺血病理生理变化特点脑梗死分型与分期治疗的必要性一、溶栓复流治疗的需要脑梗死不是单一疾病，而是一组不同类型疾病的总称不同类型疾病的病因、严重程度、临床转归不同闭塞血管的大小、部位和侧枝循环功能决定梗死灶的范围和位置梗死灶的范围和位置影响病情轻重和预后脑梗死分型与分期治疗的必要性已经进行的5个大样本多中心临床随机对照试验MAST-1（失败）MAST-E（失败）ASK（失败）ECASS（失败）NINDS（成功）脑梗死分型与分期治疗的必要性以上试验病例均

6、根据临床和CT排除脑出血，达到最低神经功能缺损评分，排除禁忌症后入选，均不区分脑梗死的类型没有明确血管病理或卒中的原因，没有把血管研究作为溶栓的基础更甚者不知道是否有血栓的存在脑梗死分型与分期治疗的必要性3小时内所有CT怀疑急性脑梗死患者均溶栓，会造成脑出血和死亡增加仅以存在脑缺血为标准进行大规模的临床研究是浪费精力、时间和资金因此，溶栓前必须分型，选择合适的亚型病例，取得理想的疗效脑梗死分型与分期治疗的必要性二、药物临床疗效评价的需要大规模多中心随机对照研究不能保证不同地区、种族、国家的研究中亚型构成的一致性阿司匹林治疗急性脑梗死的两个研究国际

7、卒中临床试验（IST）中国卒中临床试验（CAST）两组结果相似，脑梗死急性期应用阿司匹林是有效、安全的但两组亚型的疗效分析结果有明显差异按OCSP分型比较IST和CAST疗效IST例数6月疗效CAST例数14天疗效TACI4638(24%)有效1883(9%)有效PACI7921(40%)有效11445(55%)有效POCI2228(12%)无效1444(6%)有效LACI4657(24%)无效6263(30%)有效IST证明了ASA对血栓形成的预防作用，但对脑卒中无直接治疗作用CAST超出了ASA的本身药理作用，亚型确定是否准确脑梗死分型与分期

8、治疗的必要性药物作用机制不同，对不同脑梗死亚型所产生的疗效不同腔隙性脑梗死的经典定义是脑白质缺血，而脑白质不含突触或受体复合物针对NMD