精品]围手术期的心脏风险及

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1、围手术期的心脏风险及静脉血栓的预防第一部分围手术期的心脏风险围手术期的心脏危险因素①手术类型（胸腔和腹腔手术较肢体手术的危险性高）②冠状动脉疾病是否存在及其严重程度，尤其是不稳定性疾病（心力衰竭或不稳定型心绞痛）③左心室功能状态（左心室射血分数－EF）④年龄⑤重度心脏瓣膜病（尤其是主动脉瓣狭窄）⑥严重心律失常⑦伴随的疾病状况，例如，慢性阻塞性肺疾病、低氧血症、糖尿病和肾功能不全⑧全面的功能状况心脏风险的预测因子高危手术缺血心脏病史充血性心衰病史脑血管病史术前应用胰岛素术前肌酐水平大于2.0mg/dl根据预测因子计算发生主要心脏并发症

2、的概率预测因子数心脏风险，％00.410.927≥311非心脏手术的心脏危险*分级高危（据报道心脏危险性常＞5%）急诊大手术，特别在老年人主动脉或其他大血管外周血管预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失中危（据报道心脏危险性一般＜5%）颈动脉内膜切除术头和颈腹膜内和胸腔内矫形外科前列腺低危△（据报道心脏危险性一般＜1%）内窥镜表浅手术白内障乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞△一般不需要进一步术前心脏检查术前心血管功能评估病人的运动能力是其能否很好耐受手术的一个重要指标。如果一个病人能够适度运动（4～5代谢当量[METs]）而无症状，则手术的

3、相对危险性较低。在非心脏手术前进行运动激发试验对评估术前运动功能具有重要的客观意义，对功能状态不清楚的病人尤为重要。通过运动试验评估心脏风险怀疑或证实是冠心病的患者高危低水平运动*（＜4METs或心率＜100bpm或＜70%同龄组预期值）即诱发缺血，具有1个或多个以下指标：水平或下斜型ST下移＞0.1mV无梗死导联ST段抬高＞0.1mV五个或更多的导联存在异常运动后缺血反应持续时间＞3min典型的心绞痛﹡依据工作负荷和心率进行危险程度评估时，应考虑病人的年龄。对于未服用心脏活性药物者，最大目标心率在40岁和80岁年龄段分别为180bpm

4、和140bpm中危中等水平运动（4～6METs或心率为100～130bpm[70%～85%同龄组预期值]）诱发缺血，具有1或多个下列指标：水平或下斜型ST下移＞0.1mV典型心绞痛运动后缺血反应持续时间为1~3min3或4个导联存在异常低危无缺血或高水平运动（＞7METs或心率＞130bpm[＞85%同龄组预期值]）才诱发缺血，表现为：水平或下斜型ST下移＞0.1mV典型心绞痛1或2个导联存在异常1MET能否照顾自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？能否室内散步？能否在平路上以3.2～4.8km/h的速度行走1～2街区？能否在家里干轻活，如

5、吸尘、洗碟？4METs能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以6.4km/h的速度在平地行走？能否短距离跑步？能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？＞10METs能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要的估测值如果病人有能力进行中度运动（4~5METs）而无症状，则围手术期危险性相对较低。一般情况下，术后心脏事件常发生于术前运动激发试验异常的病人和不能耐受中度工作负荷（如4~5METs）的病人。冠状动脉疾病的影响无心脏病临床表现者，围手

6、术期心肌梗死（MI）的危险性低（约为0.15%）。围手术期的MI死亡率显著高于与手术无关的MI的死亡率。MI后6个月内围手术期再梗死的危险性最高。MI后心肌血管完全再通者，择期手术可在MI后4～6周进行。冠心病支架术后的手术时机支架术后抗血小板药氯吡格雷（波立维）的应用推迟了非心脏手术的时间介入治疗后立即进行手术的围手术期风险是最高的接受裸支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到至少术后6周接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后6月慢性心衰患者的围手术期要点对于有明确CHF的病人，术前药物的治疗应尽可能完善，但必须避免利尿剂和血管

7、扩张剂过量所致的脱水和低血压。对于存在明确CHF的患者，术前或术中使用Swan-Ganz导管监测是有用的，尤其是在高危手术中，此方法可以很好地监测静脉内液体量和指导药物治疗。随机试验未显示有创血液动力学监测能减少围手术期心脏事件的发生率。心脏病患者围手术期的药物治疗β受体阻滞剂能改善围手术期状况，应尽可能坚持长期服用，它尤其适用于冠状动脉疾病病人。应防止此类病人在术后出现窦性心动过速。虽然钙拮抗剂和麻醉剂均有扩血管和负性肌力作用，但对于大多数服药病人，进行麻醉是安全的。虽然轻或中度高血压时通常不需要推迟手术，但重度（即收缩压＞180mm

8、Hg和舒张压＞110mmHg）高血压者应在术前控制血压。适当的镇痛方式对老年人尤其重要。心律失常的围手术期处理有症状或有明显血流动力学改变的心律失常病人应在非心脏手术前得到治疗。对于服用洋地黄的病人，既使只