女性不孕症的影像诊断

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1、女性不孕症的影像诊断作者：龙从杰,杨宇箭单位：550009贵州贵阳，解放军第44中心医院放射科【关键词】不孕症，女性；影像；诊断不孕症定义为结婚1年以上没有采取避孕措施而不能受孕。国外资料估计有10%～15%的夫妇发生不孕症。由于性传播疾病的增加及晚育倾向，近年来不孕症有所增多［1～3］。1不孕症的原因（causeofinfertility）受孕是一个复杂的生理过程，必须具备以下条件：（1）卵巢排出正常的卵子，睾丸产生数目、形态、活动正常的精子；（2）成熟的卵子和精子能够顺利地在输卵管内相遇并结合成受精卵，受精卵顺利地被输送至子宫腔；（3）子宫内膜发育适

2、合受精卵着床［4］。很多情况可以影响受孕：患者的年龄（女性最佳生育年龄在21～24岁）、性交频率、某些药物和治疗、营养、情绪等因素。在相当数量的患者，不孕症是多因素的，所以必须有一个完整、系统的检查评估。这种评估应当从完整的病史和查体开始，随后的6个因素，应当被考虑，因为它们是不孕症的常见原因：（1）男性因素；（2）宫颈因素；（3）内膜—子宫因素；（4）输卵管因素；（5）腹膜腔因素；（6）排卵因素［1，3］。国外各种因素的发病率见表1。国内李玉艳等［2］通过对3335例女性不育患者行腹腔镜检查及输卵管通液术，探讨女性不孕发病因素，输卵管因素为

3、女性不孕的首要因素，输卵管炎发病率占433%。本文就女性不孕的常见因素，综述常见的影像检查方法（子宫输卵管造影、超声、磁共振成像）在女性不孕检查中的作用。2影像检查在女性不孕中的应用21宫颈因素（cervicalfactor）与生殖相关的宫颈因素依靠促进和维持精子穿透力和生存率的宫颈黏膜的生理和化学成分，精子与宫颈黏膜之间的相互作用可以用性交试验（postcoitaltest）评估。阴性试验结果的最常见原因是时机不当，因为临床上如基础体温测试是不精确的。超声被证实能监测卵泡发育及排卵，增加性交试验的可靠性和价值，超声的使用可以减少假阴性和假阳性结果，

4、使性交试验更加标准化［5］。22内膜—子宫因素（endometrial-uterinefactor）子宫在生殖过程中的功能包括精子的传输、卵泡植入及生长、分娩等。子宫的解剖异常（如先天性畸形）、宫内粘连、内膜异常（如肌瘤）、内膜破坏（如内膜炎）可影响子宫的正常功能。检查方法包括：内膜活检、宫腔镜、子宫输卵管造影（HSG）、超声（US）和磁共振成像（MRI）等。221先天性子宫畸形苗勒管在发育形成子宫、宫颈和阴道上2/3时两侧配对结构融合，融合过程受阻将导致Butram和Gibbons描述的一组苗勒管畸形［6］。在1988年美国生殖协会（

5、americanfertilitysociety，AFS）将分类进行微调（表2）。作为一组疾病，有这些畸形的患者生殖力下降，易发生自发性流产、死产、习惯性流产［7～9］。表1不孕症的原因及其发生率（略）表2苗勒管畸形的分类（略）子宫输卵管造影（HSG）可以提供内膜及宫颈管大体形态及输卵管的通畅程度，而不能评价子宫外轮廓，对子宫发育畸形的鉴别较困难，这些表现存在相当大的重叠，尤其是分隔子宫与双角子宫的鉴别。超声对先天性子宫畸形诊断较准确，但由于受操作者经验、患者肥胖、子宫位置、肠道气体等因素的影响，诊断的精确性受到限制［7～9］。MRI检查不使用造影剂，无

6、创伤、软组织的分辨率高，T2WI可显示子宫分层结构，包括高信号的内膜，低信号的接合层（junctionalzone），中、高信号的肌层。MRI的多方位成像在评估子宫方面非常有用，除了常规的横断面、矢状面影像、斜面影像对子宫外轮廓提供有价值的资料，冠状面及垂直于子宫长轴的扫描对不同苗勒管畸形的鉴别很重要［7～10］。双角子宫和分隔子宫的治疗截然不同，分隔子宫可以用相对简单的腹腔镜子宫成形术，而双角子宫要求经腹切除（或腹腔镜切除），因为HSG不能鉴别这两种疾病，MRI可以获得冠状位影像，可以确切观察到分隔子宫含有低信号的纤维组织，中等信号的平滑肌，与双角子宫

7、相比，分隔子宫底部外形正常或轻微凹陷，这也是鉴别两种疾病的关键特征［7～9］。222子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，分为黏膜下、肌壁间、浆膜下三型。可以通过输卵管阻塞、自发性流产、习惯性流产等影响生殖能力，在黏膜下型不孕率最高。MRI在术前定位、定性方面优于HSG和US，表现为T1WI中、低信号，T2WI低信号［7～10］。子宫腺肌症是内膜异位入子宫肌层的结果，虽然子宫腺肌症不是不孕症的常见原因。但重要的是如何鉴别子宫腺肌症与子宫平滑肌瘤，因为它们的治疗方法完全不同。子宫平滑肌瘤可以通过摘除使生殖能力得到改善，子宫腺肌症的外科治疗为子

8、宫切除，用临床及超声鉴别比较困难，因为两者很相似。MRI对两者的鉴别比较容易，局