脓毒性休克的诊断与治疗

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1、脓毒性休克的诊断与治疗脓毒症与脓毒性休克发病率高死亡率高公众认知程度低救治欠及时脓毒症（Sepsis）定义1991年Sepsis1.0基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性2016年Sepsis3.0序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）快速SOFA（qSOFA）脓毒性休克新定义（Sepsis3.0）顽固性低血压尽管充分的液体复苏需要升压药维持平均动脉压≥65mmHG血乳酸≥2mmol/L脓毒性休克确定脓毒症及脓毒性休克的流程脓毒症与脓毒性休克国际处理指南拯救脓毒症运动2017年1月17日在critic

2、alcaremedicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南指南采用GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）3BPSs:最佳实践证明，强推荐证据A（高质量的RCT）B（中等质量RCT或高质量的队列研究）C（完成良好、设对照的队列研究）D（病例总结、专家意见或低质量研究）指南内容早期复苏诊断抗微生物治疗感染源控制液体治疗血管活性药物使用糖皮质激素血制品及免疫球蛋白血液净化肾脏替代机械通气镇静镇痛抗凝预防深静脉血栓血糖控制碳酸氢钠使用预防

3、应激性溃疡营养早期目标导向的液体复苏（EGDT）EarlyGoal早期目标导向的液体复苏（EGDT）DirectedTherapy早期目标导向的液体复苏目标（EGDT）CVP8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL·kg·时上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）≥70%或65%EGDT流程脓毒症集束化治疗意见黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果

4、差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平EGDT挑战鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对EGDT提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率。早期复苏1.复苏应该立即尽早开始2.在开始的3h内给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）4.如果临床检查无法得出

5、明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）5.在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（6h内乳酸清除率>10%）（弱推荐，低证据质量）容量状态指标容量负荷试验简单实用评判液体反应性早期监测CVP容量治疗时，遵循2-5法

6、则补液试验：30min内输入500－1000ml晶体液或300－500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗诊断在不会显著延迟启动抗生素治疗的前提下，对于怀疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，常规在使用抗生素之前，进行微生物培养（包括血培养，BPS）。抗微生物治疗1.在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用（强推荐，中等证据质量）2.对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病

7、毒，强推荐，中等证据质量）3.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者，我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）4.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）5.对于严重的炎症状态，但是无感染源，我们不推荐持续系统性使用抗生素进行预防感染（例如严重胰腺炎，烧伤，BPS）抗微生物治疗6.如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗（BP

8、S）7.推荐一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药（BPS）8.推荐在脓毒症或者脓毒性休克患者中，抗生素的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行最优化（BPS）9.建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）10.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）抗微生物治疗11.对于以下