美敦力SSR303在心脏移植术后观测排异反应中的应用

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1、美敦力SSR303在心脏移植术后观测排异反应中的应用作者:应朝辉杨志翔隗玉川【摘要】目的美敦力SSR303心肌内心电图在心脏移植术后观测排异反应中的应用价值。方法采用双腔法原位心脏移植手术,电极植入病人右室心肌表面,连接起搏器,术后观测美敦力SSR303心肌内心电图R波振幅的变化(8例)。结果1例患者术后第6dR波振幅明显降低,第8d死亡;另1例患者术后第11d死于急性肾衰;余5例患者术后R波平均振幅较基数无降低,均长期存活;1例术后1周出现R波平均振幅下降达10%以上连续3天考虑急性排斥反应,应用抗排药物4天

2、后,R波振幅明显回升,长期存活。结论心肌内心电图可以进行永久无创性监测心脏移植后排斥反应的发生,明显减少了心内膜活检的次数。【关键词】美敦力SSR303心肌内心电图排异反应心脏移植4心脏移植术后能否长期存活关键是能否及时发现和控制排异反应。心内膜活检(EMB)是心脏移植术后判断急性排异反应的金标准,但由于是有创性检查,有导致感染、室壁穿孔、心率失常等严重并发症。且存在取样误差并受仪器设备制约,费用昂贵,在一定程度上限制了其应用。美敦力SSR303心肌内心电图(IMEG)具有无创、简便、准确、可随时观察等特点,在

3、心脏移植术后临床应用越来越广。2005.01-2008.10,我们通过描记IMEG对8例心脏移植患者进行了术后排异反应的监测,现将初步研究结果总结如下。1资料和方法1.1临床资料本组8例,男性7例,女性1例,年龄35-60岁,体重55-77kg。术前经相关检查确诊为终末期心脏病6例,心脏瓣膜病2例。所有患者术前心功能Ⅲ-Ⅳ级,诊断为终末期心脏病。超声心动图示:左室射血分数16%-28%,缩短率8.5%-11%,漂浮导管检查示:平均肺动脉压力28-68mmHg;肺血管阻力3.2~8.5Wood单位。均行同种异体原

4、位心脏移植。所有供受体ABO血型相同,体重差<±20%,淋巴细胞毒抗体试验(PRA)阳性率均<10%。供心按常规方法获取,心脏保护用HTK液5例,UW液3例。术后均应用“骁悉+环孢素A+强的松”三联免疫抑制治疗。1.2仪器和方法心脏移植手术关胸前,将电极置入右室心肌组织内,与具遥感功能的起搏器(美敦力SSR303)相连接,起搏器置于左锁骨下方的皮下囊袋内。术后用一程控仪在体表同步描记起搏器所感知到的IMEG,前2周内每日做1次,第3~4周隔日做1次,以后逐渐延长检查间隔时间,测定各导联R波振幅、心肌阻力,ST~

5、T改变及有无各种心律失常等。以术后前3天内所测得的R波平均振幅为基数,算出所测值对其基数的百分比,若出现R波平均振幅下降达10%以上连续3天者提示有排斥反应发生,结合患者的临床表现、胸片、心彩超、外周血等结果,予以抗排斥反应治疗。2结果48例心脏移植术后患者,术后连续监测心肌内心电图R波振幅的变化,结果见表1。表1中有5例患者术后R波平均振幅较基数未降低10%,提示无明显排斥反应。5例均长期存活,生活质量良好,心功能0-Ⅰ级,均已恢复正常生活及工作。1例术后1周出现R波平均振幅下降达10%以上连续3天,并有外周

6、血肌钙蛋白、淋巴细胞计数等明显增加,心/胸比增大,超声心动图示室壁运动明显减弱,连续心排量测定仪示心排量及心指数明显降低,考虑急性排斥反应,应用抗排药物4天后,R波振幅明显回升,长期存活。有1例(女性)术后第2天出现急性肾功能不全,右心功能不全,给予床旁血滤等治疗。术后第7天出现食欲不振、胸闷、乏力,心肌内心电图示R波振幅第6天较基数减少19.7%(较第5天减少29%),考虑为急性排斥反应。急查外周血肌钙蛋白、淋巴细胞计数等明显增加,心/胸比增大,超声心动图示室壁运动明显减弱伴心包积液,连续心排量测定仪示心排量

7、及心指数明显降低,予以抗排斥治疗,第8天出现DIC及多脏器功能衰竭而死亡。另1例患者术后死于急性肾衰。3讨论自1967年南非医生Barard[1]首次成功进行人类同种原位心脏移植以来,心内膜心肌活检是长期以来心脏移植术后判断急性排斥反应的“金标准”4[2]。但由于它为有创性检查,有一定的并发症风险,如心律失常、气胸、血胸、心包填塞、房室穿孔、三尖瓣关闭不全等,而且价格昂贵,因此在临床上的应用受到限制。并且由于心肌活检取材部位的局限,单一心尖部或室间隔的阴性结果不能完全代表心肌的整体情况[3],所以心肌活检的结果

8、并不是百分之百准确。而体表心电图的电压改变受诸多因素如心包、胸膜腔积液、体重、胸壁厚度和患者本身的水合作用情况的影响,常导致误诊,而IMEG克服了体表心电图的不足。R的振幅直接反映心室的收缩功能,急性排斥反应导致淋巴细胞浸润,心肌细胞水肿或坏死,R波电压降低,心肌内心电图对于急性排斥反应的诊断具有重要意义。本组术后排斥反应的监测主要依据IMEG,即以每日监测心脏移植术后患者的R波振幅来

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