手术治疗硬脑膜动静脉瘘

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1、手术治疗硬脑膜动静脉瘘北京三博复兴脑科医院吴斌张永力石祥恩周忠清范涛临床资料一般资料•性别：男4例女1例•年龄：25－41岁平均年龄31岁•病程：4个月－9年平均2年主要症状•头痛2例•搏动性耳鸣2例•视力下降2例•肢体活动障碍2例•抽搐1例•蛛网膜下腔出血脑内出血1例•脑积水1例瘘口部位供血动脉及引流静脉•前颅窝和眶尖－筛后动脉，经额前内侧静脉，眶上静脉。•双侧大脑凸面硬脑膜－颈外动脉，颞浅动脉头支及脑膜支，经上矢状窦，岩上窦。•左侧小脑幕－颈外动脉、颈内动脉的脑膜垂体干，大脑后动脉和小脑上动脉的幕缘支，经枕内侧静脉引流到大脑大静脉，并呈瘤样扩张、压迫中脑后

2、部。瘘口部位供血动脉及引流静脉•双侧大脑凸面，双侧小脑幕－双颞浅、脑膜中动脉、枕动脉、椎动脉发出后脑膜动脉，经双侧额后和顶部桥静脉，上矢状窦、双侧幕外侧静脉窦、横窦、乙状窦。•双侧大脑凸面；双侧小脑幕；双前、中颅窝－双侧颈外动脉、双侧颈内动脉的脑膜垂体干支，双侧椎动脉的后脑膜动脉，经上矢状窦中、后段，双侧横窦、乙状窦，双侧岩上窦。手术方式根据DAVF部位选择手术方式•1例因供血动脉广泛分布于双侧凸面硬膜及双侧小脑幕并向矢状窦、岩上窦及乙状窦引流故选择分次手术。先后行双侧颞枕开颅及额顶开颅将供血动脉彻底阻断。•2例行乙状窦前入路•2例行颞枕入路操作要点•首先，切

3、断头皮及肌肉之供血动脉•其次，若血管造影显示硬膜供血动脉粗大，游离骨瓣时要以铣刀分块将颅骨游离取下，以便于分区止血，避免整体游离骨瓣时出现广泛致命的大出血。•第三，处理静脉窦附近颅骨时应小心用咬骨钳咬开颅骨。操作要点•第四，多数情况下，沿横窦、乙状窦或矢状窦两侧电灼剪开硬膜。•第五，如静脉窦压力高已明显动脉化呈逆流状态可将此静脉窦结扎切断，以减轻各临近静脉窦及脑静脉压力，促进静脉回流恢复正常。结果5例临床症状均不同程度改善•3例术后复查脑血管造影DAVF完全消失。•1例先后行三次开颅术（双侧颞枕开颅＋额顶开颅）者早期复查血管造影DAVF消失。•2例术后未复查造

4、影。但术后耳鸣及头痛消失。病例1：左侧小脑幕DAVF术前CTMRI术前左侧椎动脉造影术前左侧颈总动脉造影术前左侧颈外动脉造影术后左侧颈内动脉造影术后左侧颈外动脉造影术后左侧椎动脉造影术后2周MRI术后3个月MRI病例2：双侧横窦乙状窦DAVF右侧颈外动脉造影右侧颈内动脉造影右侧椎动脉造影左侧颈外动脉造影左侧颈内动脉造影左侧椎动脉造影病例3上矢状窦DAVF术前左侧颈动脉造影右侧颈动脉造影左侧椎动脉造影MRI第一次手术后右侧颈动脉造影右侧椎动脉造影左侧颈动脉造影第二次手术后右侧颈动脉造影左侧颈动脉造影左侧椎动脉造影右侧颈外动脉造影病例4斜坡DAVF术前左侧颈动脉造

5、影术后左侧颈动脉造影讨论•硬脑膜动静脉瘘（Duralarteriovenousfistualas，DAVF）是指发生在硬脑膜内的一支或多支动静脉之间的异常直接短路分流，其间无异常血管团。发病率低，约占颅内动静脉畸形10－15％。•本病确定诊断手段主要为全脑血管造影。除常规脑血管造影外，还应包括双侧颈外动脉的6条血管及供血动脉选择性造影。•有人报道发病年龄以40－60岁最多。本组平均年龄为31岁。瘘口部位多位于颅底或静脉窦附近的硬膜上。横窦--乙状窦最多见，以后依次为海绵窦、小脑幕、上矢状窦及前颅底。多为单发，少见多发。本组5例大多为多发:多发4例单发1例本组累

6、及横窦乙状窦区2例小脑天幕3例大脑凸面3例前颅凹底1例斜坡1例•所有出血病例皆有曲张及扩大的软脑膜静脉引流。DAVF分类根据超选择动脉造影的表现和其静脉引流的形态可将DAVF分为5种类型•I型:静脉引流入静脉窦，血液为顺流，无明显症状。•II型:静脉引流入静脉窦，如血流在静脉窦内有逆流为IIa型。血流逆流至皮层静脉为IIb。两者共同存在为IIa+IIb型。此型可伴有颅内高压，10％有颅内出血。•III型:静脉直接引入皮层静脉，无静脉扩张，颅内出血发生率40％。•IV型:静脉直接引流入皮层静脉，伴有静脉瘤样扩张、颅内出血的发生率65％。•V型：从颅内病变引流入脊

7、髓的髓周静脉，50％出现进行性脊髓病变。•前颅凹底病灶供血动脉多来自眼动脉发出的筛前动脉和筛后动脉、颈内动脉的幕缘支。•中颅窝（海绵窦）病灶来自颈内动脉的海绵窦支和颈外动脉的颌内动脉支。•大脑凸面硬脑膜病灶来自椎动脉和颈内动脉幕缘支。•小脑幕缘病灶来自颈内动脉幕缘支，及大脑后动脉和小脑上动脉的脑膜支。•上矢状窦病灶供血动脉来自颈外动脉的头支和脑膜支。•斜坡和岩骨病灶来自颈外动脉、椎动脉和颈内动脉的斜坡支和咽升动脉脑膜支。•枕大孔区病灶来自颈外动脉、椎动脉、颈内动脉的斜坡支和咽开动脉的脑膜支复杂多瘘口硬脑膜AVF单纯血管内介入栓塞治疗效果较差:本组有三例均行多次

8、介入栓塞治疗，因其不能将多个瘘口及多支