海绵窦硬脑膜动静脉瘘的治疗进展

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1、海绵窦硬脑膜动静脉瘘的治疗进展吴达星张晓冬重庆医科大学附属第一医院神经外科摘要：海绵窦硬脑膜动静脉瘘（cDAVFs）特指颈内动脉、颈外动脉的脑膜分支与海绵窦之间的异常交通，随着介入技术的不断完善和材料学研宄的不断进展，血管内介入已成为治疗cDAVFs的重要方法。本文就cDAVFs治疗现状和进展进行综述，着重介绍cDAVFs血管内介入内治疗的研宄进展。关键词：海绵窦硬脑膜动静脉瘘;治疗进展;血管内介入;0引言海绵窦硬脑膜动静脉瘦（cDAVFs）特指颈内动脉、颈外动脉的脑膜分支与海绵窦之间的异常交通，临床主要表现为搏动性突眼、球结膜充血及耳鸣等。cDAVFs

2、的治疗基于其静脉的引流模式和症状严重程度，主要的治疗措施有保守观察、间接血管压迫治疗、血管内介入治疗、外科手术、立体定向放射治疗以及上述治疗方式相互之间的联合治疗。现在临床上应用较为广泛的是血管内介入治疗。本文着重介绍cDAVFs血管内介入内治疗的研宄进展。1血管压迫治疗患者对侧手压迫同侧颈总动脉，一般时间不超过3周，部分患者尤其是Bordenmi型患者可治愈m。海绵窦内纤维分隔明显，压迫颈内动脉后血流速度较慢，易形成血栓，由于cDAVFs主要由颈外动脉的脑膜支参与供血，颈内静脉与颈总动脉同时受压，不仅减少动脉血供，还能增加静脉压，减少瘘口处动静脉压力梯

3、度，有利于海绵窦内血栓形成。此方法容易操作，无创、副作用小，但只对BordenI型的良性病变有治疗作用。2立体定向放射治疗立体定向放射治疗的原理:放射线照射瘘口处静脉窦壁的内皮细胞，使平滑肌细胞增生加速血管内膜进行性增厚，最终闭合管腔以达到治疗目的。此方法对周围组织的损失是不可逆的，且对存在皮质静脉反流，甚至静脉曲张的高危病例，在瘘U闭塞前仍可能出血，故现在临床应用较少，主要用于近期出血风险较小，或与其它治疗方法联合适用。早先年国外有文献证实了立体定向放射治疗CDAVFs的有效性，但病例数有限。据报道单纯采用立体定向放射治疗cDAVFs,治愈率为80%［

4、3］。3手术治疗cDAVFs的手术治疗原则是永久彻底闭塞动静脉瘘U,手术方法主要包括有颈总动脉压迫结扎术、开颅夹闭瘘口术、开颅静脉窦孤立术等。HoudartMl等指出xDAVFs存在下列情况时方可选择外科手术治疗:静脉瘤样扩张，占位效应明显；同时合并颅内血肿等占位效应;保守、栓寒治疗无效者。海绵窦区病变的手术切除非常困难，创伤和风险较大，成功率不高，仅适用各种治疗方法失败的最好尝试。传统的颈总动脉压迫结扎因侧支循环建立使病情更复杂，并失去血管内介入治疗通路，基本已淘汰;II由于海绵窦区血管情况复杂，II病灶部位深II血供丰富、周围重要神经组织走行，直接处

5、理瘘门手术难度及风险太大，开颅夹闭瘘口和开颅静脉窦孤立的临床应用亦越来越少。4血管内介入治疗随着放射介入学发展及新材料器械的发明，血管内介入治疗己经成为cDAVFs的主要治疗方法。目前越来越多的学者认为安全有效的血管内治疗是cDAVFs的主要治疗手段。4.1栓塞途径栓塞途径有动脉入路和静脉入路及联合动静脉栓塞。因为cDAVFs供血以及引流复杂，栓塞途径需根据患者具体供血动脉或者静脉引流方向综合决定。cDAVFs的供血动脉有:脑膜屮动脉、脑膜副动脉、咽升动脉或眼动脉的脑膜回返动脉等。要求把微导管插到供血动脉远端近瘘口处才能成功栓塞，仅栓塞供血动脉近端，类似

6、于结扎供血动脉，仅能缓解症状且容易复发。由于供血动脉多且细小，很难操作成功，技术难度高，目前多用于BarrowC型cDAVFs,较少单独用于复杂cDAVFs的治疗，多与其它治疗方法联合使用，如经静脉入路栓塞、外科手术及放疗前，联合应用能有效降低瘘门血流速度，提高治愈机率减少并发症。经静脉栓塞则通过闭塞受累的静脉窦消除病灶，可以直接栓塞瘘口，更容易达到解剖治愈，避免了动脉入路危险吻合所致的并发症，但需特别注意，经岩上窦或皮质静脉时静脉血管壁薄，有破裂出血的风险。近年来人部分学者认为，经静脉栓塞的疗效优于经动脉栓塞，因静脉入路操作简单、患者接受度高、副作用少

7、、治愈率最高［5-6］，己被认为是cDAVFs的有效和安全的治疗选择。经静脉栓塞尚未解决的问题有以下儿点:栓塞静脉有无正常引流功能、采取何种方法栓塞、如何到达栓塞部位等。静脉入路可经岩下窦、眼上静脉、面静脉-眼上静脉等途径入路，而经岩下窦到达海绵窦的通路最短，近年来经岩下窦入路治疗CDAVFs的有效性、安全性及可行性的证据表明，已成为常规治疗cDAVFs的首选方法XII。据文献报道:经静脉栓塞对cDAVFs的临床治愈率为83.0%~96.0%,解剖治愈率为71.0%〜87.5%［8］。4.2导管系统及材料选择由于扩张后的静脉壁薄，遇外力容易破裂出血，故要

8、求用于引导的导管头端柔软并具有亲水膜。常用的导管有Magic漂浮导管、Track