执医复习——病史采集

《执医复习——病史采集》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、病史采集1.发热例：男性，17岁。发热3天，咽痛1天，门诊就诊。一、现病史：主诉及相关鉴别1）发病诱因：有无受凉、劳累。2）发热：程度和热型，有无畏寒和寒战。3）咽痛：性质、程度，加重或缓解因素（与吞咽的关系）。4）伴随症状：有无鼻塞、流涕、喷嚏，有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无心悸、头痛。诊疗经过1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、CRP、胸片等。2）治疗情况：是否用过抗菌药物治疗，疗效如何？一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。二、相关病史1）有无药物过敏史2）与该病相关的

2、其他病史：有无鼻炎、鼻窦炎及慢性肺部疾病病史，有无传染病患者接触史，有无烟酒嗜好。2.皮肤黏膜出血例：女性，18岁。四肢皮肤发现紫癜3天门诊就诊。一、现病史：主诉及相关鉴别1）发病诱因：有无感染（特别是呼吸道感染），有无进食鱼、虾、蛋等食物及服用某些药物，有无虫咬。2）皮肤紫癜：颜色、数量，是否高出皮面，有无瘙痒。除四肢外，其他部位皮肤有无类似情况。4）伴随症状：有无腹痛、便血及血尿，有无关节痛，有无发热、面色苍白、乏力，鼻出血、牙龈出血。诊疗经过1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿

3、常规、大便常规及隐血。2）治疗情况：是否用过止血药物治疗，疗效如何一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。二、相关病史1）有无药物过敏史2）与该病相关的其他病史：有无类似发作史，有无出血性疾病、过敏性病史，月经史（近期月经量有无增多），有无出血性疾病家族史。3.头痛例：男性，17岁。突发眼前闪光15分钟后左侧头痛1小时急诊就诊。一、现病史：主诉及相关鉴别1）发病诱因：有无发热、睡眠障碍、饮酒。2）头痛：具体部位、性质、程度、持续时间，加重或缓解因素。3）伴随症状：有无畏光、畏声，有无恶心、呕吐

4、，有无肢体无力、意识障碍。诊疗经过1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：头颅CT或MRI检查。2）治疗情况：是否用过止痛药治疗，疗效如何？一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。二、相关病史1）有无药物过敏史。2）与该病相关的其他病史：有无类似头痛发作病史，有无脑血管疾病（如脑动脉瘤、脑血管畸形）、脑外伤史，有无精神病家族史。4.胸痛例：男性，64岁，发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时，急诊就诊。一、现病史：主诉及相关鉴别1）发病诱因：有无剧烈运动、精神紧张、感染、劳累。2）胸痛：部位、程度

5、、性质、有无放射、发作频率、持续时间、加重或缓解因素。3）心悸：发作方式，发作频率与持续时间，与胸痛的关系，发作时的脉率和节律，加重或缓解因素。4）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，有无下肢水肿，有无易饥、消瘦、多汗。诊疗经过1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查，如心电图、胸片、超声心动图。2）治疗情况：是否用过硝酸酯类、抗心律失常药物治疗，疗效如何？一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。二、相关病史1）有无药物过敏史2）与该病相关的其他病史：有无高血压、心

6、脏病、糖尿病、高脂血症、甲状腺功能亢进病史，有无烟酒嗜好，有无冠心病家族史。5.腹痛例：男性，45岁。腹痛3天，停止排气、排便2天急诊就诊。一、现病史：主诉及相关鉴别1）发病诱因：有无进食柿子或黑枣，有无饮酒、剧烈运动。2）腹痛：性质与程度，有无规律性，有无放射，加重或缓解因素，腹痛与停止排气、排便的关系。3）小便情况：有无少尿、尿色改变。4）大便情况：停止排气、排便时间、排气、排便后是否有缓解。5）伴随症状：有无腹胀、恶心、呕吐、发热，有无头晕、心悸、口渴。诊疗经过1）是否曾经到医院就诊，做过

7、哪些检查：腹部立位X线平片或腹部透视。2）治疗情况：是否禁食、胃肠减压、输液，疗效如何？一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化。二、相关病史1）有无药物过敏史2）与该病相关的其他病史：有无腹部手术史，有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、血栓、肿瘤病史，有无肿瘤疾病家族史。6.关节痛例：女性，12岁。寒战、高热伴左膝关节红肿热痛3天急诊就诊。一、现病史：主诉及相关鉴别1）发病诱因：有无左膝关节外伤，手术史，有无过度劳累，有无呼吸道等其他部位感染。2）寒战、高热：寒战与高热的关系，发热有无

8、规律和热型。3）左膝关节肿痛、红热的顺序，发展情况，有无功能障碍。4）伴随症状：有无乏力，心悸，呼吸急促，有无皮肤红斑，有无其他关节肿痛，有无手指关节晨僵。诊疗经过1）是否曾经到医院就诊，做过哪些检查：血常规、血沉、CRP、左膝关节X线。2）治疗情况：是否用过抗菌药物及退热、止痛药物治疗，疗效如何？一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化。二、相关病史1）有无药物过敏史2）与该病相关的其他病史：有无其他感染性疾病病史，有无风湿性关节炎和类风湿性关节炎病史，有无结核病史或结核患者接触史。7.腰背痛